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 腫瘤介入治療可分為血管介入治療和非血管介入治療。血管內(nèi)介入治療主要包括經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈灌注化療及栓塞治療（TACE），非血管介入治療主要指經(jīng)皮穿刺腫瘤消融術(shù) ^[1]?，F(xiàn)筆者對(duì)腫瘤介入治療在 2017 年的進(jìn)展熱點(diǎn)分上、下兩篇進(jìn)行簡(jiǎn)單回顧，內(nèi)容將主要包括載藥微球經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞治療和放療栓塞兩個(gè)方面。

載藥微球經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞治療

（DEB-TACE）

TACE 是治療富血供腫瘤尤其是中晚期肝癌的主要手段之一，TACE 因其有效安全得到廣泛認(rèn)可。傳統(tǒng)的 TACE（Conventional TACE，cTACE）治療使用的栓塞劑為超液態(tài)碘油與其它化療藥物的混合乳劑，碘油攜帶化療藥物被截留在腫瘤細(xì)胞內(nèi)發(fā)揮殺傷腫瘤細(xì)胞作用。通常情況下，碘油保留在肝細(xì)胞癌（HCC）病灶中 8～12 個(gè)月，并且可以在 4 周內(nèi)從正?；蚋斡不螌?shí)質(zhì)細(xì)胞中洗出。在輸注抗癌藥物乳劑后使用栓塞劑進(jìn)行栓塞，不僅有助于將碘油選擇性保留在 HCC 中，而且還能減少藥物從腫瘤細(xì)胞中清除，并可以誘導(dǎo)缺血性壞死 ^[2]。

新型栓塞劑是近年來研究的熱點(diǎn)之一，其中載藥微球又稱藥物洗脫微 ( Drug-Eluting Bead，DEB) 由于同時(shí)具有栓塞和載藥的特性，是一種潛在的可以應(yīng)用于臨床的優(yōu)良化療栓塞材料，因而成為研究熱點(diǎn)^[3]。DEB 通過離子交換作用吸附抗腫瘤藥物（如阿霉素、表阿霉素和柔紅霉素、伊立替康、拓?fù)涮婵岛退骼悄岬龋蛊淦椒€(wěn)釋放化療藥物，使得腫瘤局部維持較高血藥濃度，而全身血藥濃度較低從而降低副作用^[4,5]。

國際上多家研究報(bào)道了載藥微球治療的安全性及有效性，大多數(shù)認(rèn)為載藥微球療效確切、副反應(yīng)相對(duì)較小，DEB-TACE 聯(lián)合抗血管生成藥物亦是一種可供選擇的治療方案，但其有效性需要更多的數(shù)據(jù)支持^[6]。

1. DEB-TACE 療效研究

1）Asayama 等^[7]收集 25 例肝癌患者（49 個(gè)病變目標(biāo)）行 DEB-TACE 術(shù)，有 10 例患者部分/完全緩解（10/25），病變部位客觀緩解率 ORR 為 63.3%（31/49），病灶位于肝臟內(nèi)側(cè)或尾狀節(jié)段的腫瘤位置治療效果較差。

2）Camillo Aliberti等^[8]研究的 421 例 HCC 患者，DEB-TACE 吸附多柔比星治療，總有效率為 3 個(gè)月時(shí)為 94.5%，6 個(gè)月時(shí)為 99.5%，中位總生存期為 42.0 個(gè)月。

2. DEB-TACE 與 cTACE 對(duì)比研究

1）M. Massani ^[9] 回顧性地考慮了 2006 年至 2012 年間 82 名接受 cTACE 或 DEB-TACE 的非手術(shù)患者，包括 54 名患者接受 cTACE 治療和 28 名患者接受 DEB-TACE 治療，隨訪至少 12 個(gè)月，30 天后通過影像學(xué) CT 檢查評(píng)估療效，在 DEB-TACE 組患者中位生存時(shí)間為 22.7 個(gè)月（CI 11.6~33.8），而 cTACE 組為 21.8 個(gè)月（CI 15.7~27.9）。生存分析顯示 DEB-TACE 組和 cTACE 組生存時(shí)間沒有差異，死亡概率與患者的 Child-Pugh 評(píng)分顯著相關(guān)。

2）最近的一篇論文評(píng)估 5 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和 11 項(xiàng)觀察性研究。研究認(rèn)為，DEB-TACE 患者住院時(shí)間較短，可能是與 TACE 術(shù)后綜合征的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，并認(rèn)為 DEB-TACE 相對(duì)于 cTACE 可以提高患者的生活質(zhì)量。

3）徐文杰等^[10]的研究表明，載藥微球+碘油乳化液 TACE 術(shù)比傳統(tǒng)的單純應(yīng)用碘化油乳劑栓塞 TACE 術(shù)，1 月后腫瘤壞死率高；前者與明膠海綿+碘化油的 TACE 術(shù)相比，1 月后腫瘤壞死率相當(dāng)，載藥微球+碘油乳化液 TACE 術(shù)并發(fā)癥較少。

4）陳剛^[11]對(duì)比國產(chǎn) DEB-TACE 同 cTACE 在治療不可切除肝癌的安全性及有效性，疾病控制率及緩解率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且 DEB-TACE 較 cTACE 更易發(fā)生肝臟局部并發(fā)癥。

綜合以上研究，兩種治療都可以在腫瘤復(fù)發(fā)的情況下進(jìn)行，而不會(huì)顯著增加手術(shù)并發(fā)癥和肝衰竭風(fēng)險(xiǎn)，但并沒有證據(jù)表明 DEB-TACE 優(yōu)于 cTACE 的效力，唯一顯示優(yōu)勢(shì)的是栓塞后綜合征發(fā)生率降低。

3. DEB-TACE 與抗血管生成劑聯(lián)合使用研究

1）為了阻止由栓塞引起的新血管的形成，TACE 與抗血管生成劑的組合成為一種新的探索，抗血管生成藥物和免疫治療藥物在 HCC 治療中也是有益的^[11]。Pawlik 等人進(jìn)行了一項(xiàng)小型 II 期前瞻性單中心研究，以評(píng)估 35 例晚期 HCC 患者的 DEB-TACE 和索拉非尼的安全性和有效性。盡管大多數(shù)患者經(jīng)歷至少一種 3~4 級(jí)毒性，但大部分較小。

2）為了避免誘導(dǎo)腫瘤新生血管形成，DEB 可聯(lián)合抗血管生成類靶向藥物，多靶點(diǎn)酪氨酸激酶抑制劑如舒尼替尼和凡德他尼以及抗 VEGF 抗體貝伐單抗等也可供選擇，但需要更多證據(jù)支持^[12]。對(duì) 50 例不能切除的 HCC 患者進(jìn)行的 II 期試驗(yàn)顯示，長(zhǎng)期應(yīng)用索拉非尼治療聯(lián)合 DEB-TACE 可改善晚期 HCC 患者的 OS（20.4 個(gè)月），根據(jù) EASL，索拉非尼加 DEB-TACE 的客觀反應(yīng)率為 58%。這些研究發(fā)現(xiàn)索拉非尼和 DEB-TACE 聯(lián)合治療的具有一安全性和有效性，而且沒有觀察到與索拉非尼有關(guān)的意外不良事件。但也有研究者并不認(rèn)可將索拉非尼聯(lián)合 DEB-TACE 應(yīng)用的臨床效應(yīng)，并聲稱這種聯(lián)合使用可能不會(huì)比單獨(dú)使用 DEB-TACE 產(chǎn)生更好的 TTP，接受索拉非尼聯(lián)合 DEB-TACE 與接受安慰劑聯(lián)合 DEB-TACE 的受試者的中位 TTP 是相似的，這都有待進(jìn)一步探討。

4. DEB-TACE 療效相關(guān)因素研究

載藥微球的大小影響 DEB-TACE 治療效果。關(guān)于此專家的共識(shí)是：根據(jù)個(gè)體患者和腫瘤的特點(diǎn)，應(yīng)該考慮小的栓塞顆粒尺寸（例如 100~300μm），因?yàn)樗鼈兛梢员蛔⑷肽[瘤內(nèi)部或腫瘤附近，實(shí)現(xiàn)精確的藥物輸送和栓塞^[13]。在過去的十五年中，為 DEB-TACE 開發(fā)了許多較小直徑的顆粒。這些新的 40μm 直徑的藥物洗脫珠理論上更深入到腫瘤循環(huán)小動(dòng)脈中，減少了由于經(jīng)動(dòng)脈栓塞導(dǎo)致的缺氧缺血性新血管生成現(xiàn)象。據(jù)報(bào)道，接受 DEB 粒徑為 100~300μm 的患者總生存期為 48.6 個(gè)月，DEB 粒徑為 300~500μm（和別患者為 500~700μm）的患者總中位生存期為 43.8 個(gè)月，無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；70~150μm 的粒徑有效且耐受性良好。然而，這一研究?jī)H限于巴塞羅那分期（BCLC）A / B 期 HCC 患者。

5. DEB-TACE 的經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢(shì)

DEB-TACE 展現(xiàn)出明顯經(jīng)濟(jì)成本優(yōu)勢(shì)。Waleed Fateen 等^[14] 研究提出：根據(jù)預(yù)定的標(biāo)準(zhǔn)治療路徑，未調(diào)整的平均成本差異為 3770.30 英鎊（cTACE = 9070.44 英鎊，DEB-TACE = 5300.14 英鎊），根據(jù)成本模型的結(jié)果顯示，成本差異為 2715.33 英鎊（95%CI580.88~4849.77 美元）?？傻贸黾词箍紤]到 DEB-TACE 的額外費(fèi)用，每名患者的總體治療費(fèi)用也低于 cTACE。

綜上所述，DEB-TACE 對(duì)晚期肝癌療效確切，但病灶位于肝臟內(nèi)側(cè)或尾狀節(jié)段的腫瘤位置治療效果可能較差，該結(jié)論需進(jìn)一步研究探索。與 cTACE 相比，DEB-TACE 并沒有顯著延長(zhǎng)患者生存期，但術(shù)后發(fā)生綜合并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)降低，對(duì)患者生存質(zhì)量有顯著提高。DEB-TACE 聯(lián)合抗血管生成藥物是未來研究趨勢(shì)，目前研究表明，加入索拉非尼并沒有顯著增加患者不良反應(yīng)，但相較于單用 DEB-TACE 對(duì)疾病有效率是否有提高需要更多研究證實(shí)。BCLC A/B 期 HCC 患者，栓塞顆粒的尺寸選擇 70~150μm 的粒徑有效且耐受性良好，不僅提高患者生存質(zhì)量方面，在經(jīng)濟(jì)方面 DEB-TACE 較 cTACE 也有顯著優(yōu)勢(shì)；對(duì)于 DEB-TACE 在疾病控制，術(shù)后并發(fā)癥，聯(lián)合抗血管生成藥探索及提高生存質(zhì)量等方面還需要更大樣本的進(jìn)一步研究。

文章來源：丁香智匯

本文作者：朱旭 劉寶將

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