ERCP因在X線下操作帶來的輻射問題是個揮之不去的困擾，也是讓部分內(nèi)鏡醫(yī)生特別是女性內(nèi)鏡醫(yī)師望而卻步的主要原因。那么ERCP帶來的輻射到底有多少？對身體影響有多大？我們內(nèi)鏡醫(yī)生是否對此有了解？應(yīng)該如何防護？這些問題值得已經(jīng)或準備踏上ERCP這條路的內(nèi)鏡醫(yī)生去搞清楚。事實上，世界胃腸組織和歐洲消化內(nèi)鏡學(xué)會都曾為此制定了相關(guān)指南。
一、ERCP的輻射量有多少？
首先介紹下兩個輻射劑量的常用名詞：入射皮膚劑量和有效劑量。前者指的是皮膚或肌肉吸收的放射劑量包括反向散射光，單位為Gy；后者指的是不同器官或組織受到的平均放射劑量，通過器官或組織的生物學(xué)效應(yīng)和放射敏感性加權(quán)，單位為Sv。舉個例子，胸透一次的輻射量大約1.1mSv，胸片一次劑量0.2mSv，腹部CT為10mSv，乘坐飛機20小時的劑量0.1mSv，每天吸20支煙年0.5-2mSv。國際放射防護委員會對職業(yè)暴露人員推薦的有效劑量上限是20 mSv/年。如果每年的劑量超過20 mSv，推薦任何一年的劑量不超過50 mSv。下表給出的是不同人群和暴露器官所受輻射的上限。
研究顯示，ERCP每次操作的有效劑量大約在2-6 mSv。對于下球管透視儀并且使用防護板時，內(nèi)鏡醫(yī)師每次操作受到的有效劑量為2-90 μSv。四肢末端的有效劑量平均為30 μSv，而當使用上球管透視儀并且未使用防護板時，該數(shù)值高達350-800 μSv。而助手因為距離遠，受到的輻射量要小。當以入射皮膚劑量來評估時，每臺ERCP量為55-347 mGy，而治療性ERCP的輻射量比診斷性高3倍以上。下圖為兩篇相關(guān)文獻所得到的內(nèi)鏡醫(yī)師所受的輻射量數(shù)據(jù)。
根據(jù)以上結(jié)果，只要防護好、控制好曝光時間、不要過量，ERCP所帶來的輻射似乎沒有想象中可怕。當然，這是平均數(shù)據(jù)，不同的中心、不同的設(shè)備、不同難度的手術(shù)、不同手術(shù)醫(yī)生的風格都會影響到數(shù)據(jù)。此外，以上來源的是來自國外的研究，是否國內(nèi)外設(shè)備和觀念的差異導(dǎo)致結(jié)果不同還不為人知。
二、輻射對人體的影響
放射效應(yīng)大致可以分成兩類：確定效應(yīng)，如白內(nèi)障，不孕，皮膚損傷和脫發(fā)；以及隨機效應(yīng)（腫瘤和遺傳效應(yīng)）。確定效應(yīng)（主要是白內(nèi)障和脫發(fā)）已在介入放射科醫(yī)生和心內(nèi)科醫(yī)生中被報道。隨機效應(yīng)多為遲發(fā)性，與腫瘤和基因缺陷有關(guān)，其發(fā)生風險與劑量增加和時間累積呈正相關(guān)。
不同的器官對輻射的敏感性不同，最為敏感的器官為眼睛、甲狀腺、性腺和乳腺。有關(guān)輻射風險目前還沒有定論。毫無疑問，輻射劑量越大，不良反應(yīng)發(fā)生的風險也就越大。研究表明，對于長期暴露人員而言，患白內(nèi)障和腦腫瘤的重大風險與內(nèi)鏡醫(yī)師的暴露量相關(guān)。
三、內(nèi)鏡醫(yī)生如何了解所受的輻射量
由于X線的輻射量和曝光時間呈正比，可以通過每臺手術(shù)的曝光時間、監(jiān)視儀顯示的曝光量粗略評估。
而作為手術(shù)者個人而言，其受到的有效劑量需要通過隨身攜帶的放射量測定器記錄。測定器通常建議攜帶2個，一個位于鉛衣外側(cè)頸部；一個位于鉛衣內(nèi)側(cè)腰部。但單個置于鉛衣內(nèi)側(cè)的測定器通常也是可行的。外于鉛衣外側(cè)的測定器可以評估晶狀體所受的輻射。在有防護板的情況下，四肢所受的輻射量較少，通常不需要記錄。但缺少防護板的時候也需要檢測。
這點在國內(nèi)尤其需要引起重視。無論醫(yī)護都需要提高認識，正視其必要性，而不是覺得沒用從不佩戴。對自己所受的輻射量有了了解才能更好的做好防護，一旦達到了上限則需要警惕。
四、內(nèi)鏡醫(yī)生如何減少輻射
1、設(shè)備儀器角度
設(shè)備在使用之前必須具備X線質(zhì)量控制系統(tǒng)并進行測試，隨后需要每年進行檢測。上球管透視儀和移動性C臂機的輻射量明顯高于下球管透視儀。使用脈沖式而不是連續(xù)性曝光，頻率越低越好；在不影響圖像質(zhì)量情況增加球管電壓可以降低輻射量；設(shè)置透視時間和曝光的報警水平；將X線調(diào)到較小的范圍以減少透視的區(qū)域。X光束上安裝銅濾片盡管會降低圖像質(zhì)量，但可以減少50%的輻射量。
2、防護設(shè)備角度
X線防護設(shè)備有很多，最常用的為鉛衣、圍脖和防護板。鉛當量≥0.25mm的鉛衣和圍脖能有效防護輻射。在著裝的時候需要仔細檢查是否穿好并將重要器官保護起來。另外，這些防護設(shè)備需要每年進行檢測，確保有效。對于眼睛的防護，取決于球管的位置和是否有防護板。對于上球管并缺少防護板時，要求佩戴防護眼鏡或面罩。
防護板是輻射防護非常有效的設(shè)備。鉛當量≥0.5mm的防護板能減少90%的輻射。下圖為常用的床邊防護板。
一項研究顯示將透視圖像增強器用不透X光簾圍住（見下圖），可以減少90%的有效輻射劑量。而近期的一項研究顯示將內(nèi)鏡和X線顯示屏位置相鄰擺放能明顯減少曝光時間。
由于四肢末端的輻射量不大，一般鉛手套和鉛綁腿等不需要。但也要避免直接將手伸到X線下。
3、操作者角度
在我們團隊正在翻譯的Peter Cotton教授主編的《高級ERCP教程》第二版中提到了“優(yōu)化”這一個概念。優(yōu)化意味著在最短的時間內(nèi)成功完成手術(shù)。當然，這取決于醫(yī)療團隊的技術(shù)；一個操作嫻熟的團隊可能會更迅速地完成介入手術(shù)。盡管如此，除技術(shù)水平以外，條件也通常應(yīng)該保持最優(yōu)。優(yōu)化涉及到對患者使用最好的透視設(shè)備并重視影像學(xué)技術(shù)，患者應(yīng)處于正確的體位、獲得舒適的鎮(zhèn)靜或麻醉。操作者應(yīng)該具有減少曝光的意識，在保證手術(shù)質(zhì)量的同時盡可能減少曝光時間。
由于X線輻射的劑量與距離成反比以及內(nèi)鏡醫(yī)生的輻射主要來自于病人的散射射線，因此在保證手術(shù)的前提下可以盡量和X線球管和病人保持距離。同時將患者遠離球管可以減少患者的輻射從而減少內(nèi)鏡醫(yī)師的輻射。助手往往因距離更遠而受的輻射量更小。只有在必要的時候使用放大模式；盡量使用曝光后顯示屏上的最后一幀圖，而不必要為了獲取圖像特意曝光采圖。由于經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師(>200例/年)帶來的輻射量更少，因此從減少輻射角度，一些相對復(fù)雜、困難的手術(shù)應(yīng)該由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生來做。
綜上所述，盡管ERCP存在輻射風險，在有效防護的條件下內(nèi)鏡醫(yī)師所受的有效輻射劑量并沒有想象中大，而助手則更小。對于放射防護設(shè)施不完善或工作量大的內(nèi)鏡中心，內(nèi)鏡醫(yī)師需尤其具備防護意識、做好個人放射監(jiān)測、通過各種手段降低放射劑量和曝光時間，從而減少個人和團隊的放射風險。
文章來源：醫(yī)學(xué)界
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