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研究期間有948例擬行ERCP的患者進(jìn)行了PDU監(jiān)測，剔除105例未完成操作的患者，共計843例患者納入研究。研究中共監(jiān)測到VAE 20例，VAE總體發(fā)生率為2.4%（95% CI, 11.5%-3.6%）。發(fā)生VAE與未發(fā)生VAE的患者之間，人口統(tǒng)計學(xué)基本特征、麻醉方法、體位及充盈的氣體種類等數(shù)據(jù)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

納入的843例患者中，49例（5.8%）為單純的診斷性ERCP操作，794例（94.2%）為治療性操作。所有的VAE均發(fā)生在治療性操作的患者中，并且VAE的發(fā)生率與操作的術(shù)式顯著相關(guān)。其中支架取出與替換（4.4% vs 1.8%; P = .049）以及膽道鏡檢查（9.1% vs 2.1%; P = .040）操作VAE的發(fā)生率顯著增高（表 1）。152例患者使用了金屬支架，僅有1例發(fā)生VAE，提示金屬支架并非VAE的危險因素。

表1. 不同ERCP術(shù)式的VAE發(fā)生率

有10例（50%）發(fā)生了VAE的患者出現(xiàn)了血流動力學(xué)改變。其中2例出現(xiàn)心血管衰竭、2例出現(xiàn)嚴(yán)重心動過緩，2例心率增加 >15 bpm，2例出現(xiàn)新發(fā)的早搏。值得一提的是，充盈時使用二氧化碳的VAE患者中無一例出現(xiàn)血流動力學(xué)改變。

 結(jié)論

在PDU監(jiān)測下，接受ERCP患者發(fā)生VAE的發(fā)生率為2.4%，且均發(fā)生于治療性操作的患者，其中支架取出與替換（4.4% vs 1.8%; P = .049）以及膽道鏡檢查（9.1% vs 2.1%; P = .040）患者VAE的發(fā)生率顯著增高。提示麻醉從業(yè)人員應(yīng)當(dāng)充分了解VAE的發(fā)生規(guī)律。最好對所有接受ERCP的患者實(shí)施PDU監(jiān)測，因為在進(jìn)行低風(fēng)險的操作中，有時會根據(jù)病情需要調(diào)整為高風(fēng)險的操作。使用PDU可及時發(fā)現(xiàn)VAE并終止充氣等操作，立即采取救治措施以顯著降低血流動力學(xué)損害或阻止空氣進(jìn)入血液系統(tǒng)，從而可能改善VAE患者的預(yù)后。

 麻海新知的點(diǎn)評

   ERCP是目前消化內(nèi)鏡下診斷和治療胰腺及膽道疾病的常用的重要方法。早期主要用于診斷，隨著技術(shù)的進(jìn)步，現(xiàn)在可通過放置引流管治療急性化膿性梗阻性膽管炎、行膽管支架引流術(shù)、膽總管結(jié)石取石術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)。靜脈氣栓是一種ERCP術(shù)中罕見的但是致命的并發(fā)癥，本文中統(tǒng)計其發(fā)生率在2.4%，應(yīng)當(dāng)引起內(nèi)鏡醫(yī)師和麻醉科醫(yī)師的共同關(guān)注。

作者對發(fā)生VAE患者的術(shù)式進(jìn)行了統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)均在治療性操作中，且以支架取出與替換以及膽道鏡檢查兩類操作VAE的發(fā)生率顯著增高。作者還描述了發(fā)生VAE患者的主要血流動力學(xué)改變，從而為麻醉科醫(yī)師提示了需要關(guān)注的手術(shù)術(shù)式和可能由VAE引起的血流動力學(xué)表現(xiàn)，采用PDU監(jiān)測可及時發(fā)現(xiàn)VAE，進(jìn)而積極采取措施以改善預(yù)后。

ERCP中，通常采用空氣或co2進(jìn)行腸道充氣。充氣的壓力是較高的，流速約在30ml/s。導(dǎo)致成人致死的氣栓體積約為200ml~300ml或3ml/kg~5ml/kg。當(dāng)肺循環(huán)和肺泡界面為血管內(nèi)氣體的消散提供媒介時，空氣夾帶率也很重要。而采用co2進(jìn)行充氣的患者，發(fā)生氣栓時沒有血流動力學(xué)改變的副反應(yīng)。因此，作者坦言其所在單位在此研究之后，都改為co2進(jìn)行充氣操作。

該研究也存在一些局限，例如：僅采用了PDU作為VAE的監(jiān)測方法，未用經(jīng)胸超聲驗證。但是該研究中大部分患者采取俯臥位，限制了經(jīng)胸超聲的應(yīng)用； PDU探頭可能放置不準(zhǔn)確或在翻動患者時發(fā)生移位；該研究為單中心設(shè)計，缺乏多中心的數(shù)據(jù)限制了其結(jié)果的推廣；患者的循環(huán)容量狀態(tài)、液體管理未被納入研究等。

（編譯 潘科  述評 包睿）