49歲陸女士滿面愁容、精神瀕臨崩潰的走進了介入科門診。本來生活幸福的她，卻在最近一年備受折磨，每天腰骶部墜漲疼痛，有時還伴有頭疼、煩躁易怒，會不自覺地發(fā)無名火，到月經(jīng)來的前一天或第一天疼痛更加嚴重。經(jīng)過四處求醫(yī)，吃藥打針都毫無效果，整個人都處在崩潰的邊緣，老公都懷疑她到了更年期?；颊甙磁枨谎缀妥訉m腺肌癥治療近一年，癥狀無任何緩解，盆腔痛引起了醫(yī)院主任的高度重視，他又仔細的詢問了病史，進行相關的查體，突然一個不太常見，卻在女性中比較好發(fā)，也能引起上述癥狀的疾病出現(xiàn)“盆腔靜脈淤積癥”。
什么是盆腔靜脈淤積癥
盆腔靜脈淤積癥（pelive congestion syndrome PCS）又名卵巢靜脈綜合癥,是由多種因素引起的盆腔靜脈血管充血、擴張和淤血所致的綜合征，是引起婦科慢性盆腔疼痛的重要原因之一，多見于30~50歲的經(jīng)產(chǎn)婦女,是由于長期慢性盆腔靜脈淤血引起的一組綜合性病癥。
病因
解剖學因素
左卵巢靜脈以直角匯入左腎靜脈后隨之入下腔靜脈，左腎靜脈受到主動脈及腸系膜上動脈壓迫。因此，左卵巢靜脈常因回流不暢致靜脈曲張。右卵巢靜脈直接以銳角注入下腔靜脈。盆腔靜脈數(shù)量較多，靜脈壁明顯薄弱，缺乏由筋膜組成的外鞘，因此彈性差，容易擴張導致靜脈血流瘀滯。尸檢發(fā)現(xiàn)6%-15%的婦女盆腔的中小靜脈都沒有瓣膜，35%-43%的婦女至少一側(cè)卵巢靜脈瓣膜功能不良。盆腔臟器之間靜脈叢彼此相通，任何一個循環(huán)障礙皆可影響到盆腔靜脈。各種使盆腔靜脈壓力增高的因素，如長期站立，子宮后位，分娩時過早使用腹壓及頻繁的性交、習慣性便秘等均易引起子宮陰道叢充血。
內(nèi)分泌因素
腹腔液中的雌孕激素對盆腔血管的擴張與收縮具有明顯的調(diào)節(jié)作用。雌激素有擴張血管的作用，孕激素可以對抗雌激素，提高血管的張力，引起血管平滑肌收縮。絕經(jīng)后婦女無PCS發(fā)生，且PCS患者接受卵巢功能抑制治療后，癥狀明顯緩解，可見卵巢內(nèi)分泌功能紊亂可能是造成PCS患者外周循環(huán)反應性改變的重要原因。少數(shù)輸卵管結(jié)扎的患者由于結(jié)扎部位和方式欠妥，影響卵巢的血運，造成雌孕激素比例失調(diào)，在一定程度上可引起PCS。
精神因素及其他
女性生殖器官是一個對神經(jīng)精神因素反應極其敏感的系統(tǒng)。長期憂郁、久病、失眠及情緒不穩(wěn)定在PCS中較為常見。有研究表明腹腔鏡檢查陰性結(jié)果本身就可以改善患者的疼痛癥狀，且緩解程度與患者對自己疾病性質(zhì)和嚴重程度的看法有關，證實精神因素在PCS發(fā)病中的作用。
臨床表現(xiàn)
本癥臨床特點為“三痛兩多一少”。腹痛：表現(xiàn)為范圍較廣的不同程度的下腹痛，有時可累及髖部、下肢及腰骶部，嚴重時出現(xiàn)外陰和肛門墜脹。性交痛：約半數(shù)以上患者有較明顯的性交后疼痛。痛經(jīng)：多數(shù)患者在月經(jīng)來潮前開始痛經(jīng)。白帶增多；月經(jīng)量增多。婦科檢查陽性體征少。宮頸肥大淤血呈藍紫色、陰道穹隆或陰道壁呈現(xiàn)藍紫色、外陰和下肢靜脈曲張直接提示靜脈淤血的存在，但這些表現(xiàn)發(fā)生率較低。根據(jù)同時出現(xiàn)卵巢點壓痛和性交后疼痛，可使診斷敏感性達94%，特異性77%。但仍有許多患者長期誤診為盆腔炎或子宮腺肌癥而久治不愈。
診斷
影像
經(jīng)腹或經(jīng)陰道超聲PCS特征性表現(xiàn)為闊韌帶旁卵巢靜脈和靜脈叢迂曲擴張。超聲簡便無創(chuàng)，可作為PCS篩查的首選，但陰性結(jié)果并不能排除PCS的診斷。超聲未見異常者，可進一步行CT或MRI檢查，增強掃描盆腔靜脈擴張迂曲并可見瘤樣擴張血管。
腹腔鏡
以慢性盆腔疼痛為主訴就診于婦科的患者占10%-15%，診斷性腹腔鏡對于子宮內(nèi)膜異位癥、慢性盆腔炎癥和粘連的鑒別診斷具有一定意義。有報道PCS患者腹腔鏡下可見到盆腔靜脈增粗、迂回、曲張或成團，但有些PCS病例中因盆部抬高不能看見曲張的靜脈，確診仍需要靜脈造影。
盆腔靜脈造影
有研究者發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡檢查陰性的盆腔疼痛婦女中約80%行盆腔靜脈造影發(fā)現(xiàn)有盆腔靜脈淤血，尤以闊韌帶卵巢靜脈叢明顯，擴張的靜脈直徑達正常的2-3倍。盆腔靜脈造影術是對子宮靜脈、卵巢靜脈及部分陰道靜脈、髂內(nèi)靜脈顯影，了解盆腔血液流出盆腔時間，作為診斷PCS的一個方法。正常盆腔血運時，造影劑廓清時間約20s內(nèi)，而PCS患者靜脈回流速度慢，用卵巢靜脈最大直徑、造影劑廓清時間和卵巢靜脈叢淤血程度3項指標進行評分診斷PCS的敏感性和特異性分別為91%和89%。典型的PCS表現(xiàn)：卵巢靜脈叢淤血，子宮靜脈充盈擴張，卵巢靜脈最大直徑超過10mm，造影劑在盆腔的廓清時間需要20s以上。盆腔靜脈造影是診斷PCS的金標準。
治療
一般治療
根據(jù)PCS病因，注意休息及體位調(diào)節(jié)，避免長期站立和睡眠仰臥位。適當?shù)捏w育鍛煉增進盆腔肌張力及改善盆腔血循環(huán)。另外注意心理調(diào)節(jié)治療。
藥物治療
包括對癥和病因治療。但藥物治療只是暫時的，所有患者在藥物停止后均會復發(fā)，因此只能作為進一步治療前的權宜之計或是用于急性發(fā)作的控制。
手術治療
傳統(tǒng)手術方式：
①、闊韌帶筋膜橫行修補術，可使子宮恢復正常位置，緩解癥狀；
②、卵巢靜脈結(jié)扎或切除，經(jīng)腹全子宮及附件切除，育齡婦女不能接受，40歲以上或近絕經(jīng)期的婦女，可以考慮選擇此手術方式，但因盆地靜脈叢錯綜復雜，手術難度大，對患者創(chuàng)傷也比較大。
介入栓塞治療：1993年國外學者首先報道了卵巢靜脈栓塞治療PCS，并且經(jīng)過多年研究，介入栓塞治療PCS具有療效好、復發(fā)率低的優(yōu)點。更有學者認為卵巢靜脈栓塞是治療雙側(cè)PCS首選方法。
介入治療具體方法
治療前需選擇性卵巢靜脈造影，以明確盆腔靜脈擴張的程度，有無血液返流以及髂內(nèi)靜脈、外陰靜脈、直腸或下肢靜脈是否受累。一般以右股靜脈穿刺置入5F導管，找到左側(cè)腎靜脈，再經(jīng)過微導絲微導管超選至左側(cè)卵巢靜脈，將不同直徑的金屬彈簧圈植入擴張的靜脈及其分支，從遠端開始栓塞，為防止遠端靜脈閉塞，近端靜脈中大量血栓形成造成肺栓塞，對近端血管也應進行栓塞，栓塞后需再次行卵巢靜脈造影證實卵巢靜脈閉塞成功。一般患者都是左側(cè)卵巢靜脈淤血擴張明顯，如果右側(cè)卵巢靜脈造影亦有擴張，應同時進行栓塞。
卵巢靜脈和子宮靜脈叢交通，所以卵巢靜脈栓塞對卵巢功能沒有影響，國外學者已有報道，栓塞后正常生育分娩，故卵巢靜脈栓塞后，對生育可能影響不大。
療效
經(jīng)過多年國內(nèi)外學者的研究，卵巢靜脈栓塞療法對于改善盆腔疼痛、性交痛、腰骶部疼痛等癥狀有效率約80%，癥狀緩解程度40%-100%不等，部分學者認為性交痛可能是預后不良的一個因素。
介入治療只是治療的一部分，因患者長期經(jīng)受疼痛折磨，我們的治療應該更加全面，包括疼痛的控制、功能恢復，提高應對疼痛的技巧，對社會環(huán)境問題的干預、認知-行為的策略和心理治療等，將這些治療融為一體，綜合治療對患者的癥狀的改善會明顯優(yōu)于孤立的藥物或手術治療。
手術意料之中的順利完成，徹底解決了病痛給陸女士帶來困擾。第二天陸女士感覺疼痛明顯減輕，因為采取的是微創(chuàng)介入手術，手術傷口小、痛苦少、恢復快、療效確切，陸女士已經(jīng)出院。
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