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陸軍總醫(yī)院心內(nèi)科田新利介紹，目前多數(shù)介入中心將橈動(dòng)脈作為PCI的首選入路，相比于經(jīng)股動(dòng)脈，經(jīng)橈動(dòng)脈入路使術(shù)者與X線球管距離縮短、透視時(shí)間延長(zhǎng)，這種入路方式使得患者很受益，醫(yī)生很受傷，因此輻射防護(hù)非常重要。

一、輻射防護(hù)三原則

? 正當(dāng)性：照射情況是利大于弊。

? 防護(hù)最優(yōu)化：遭受照射的可能性、受照人員量及個(gè)人所受劑量的大小均需控制在可合理達(dá)到的盡量低水平。

? 劑量限值應(yīng)用：任何個(gè)人受照射的劑量總和不應(yīng)超過放射防護(hù)委員會(huì)確定的相應(yīng)限值NCRPM規(guī)定：全身最大劑量：5 rem（50 mSv）/年，終身累積劑量：＜50 rem。

二、X線機(jī)使用注意事項(xiàng)

1. X線球管與患者保持恰當(dāng)距離

球管太靠近患者，可大大增加皮膚受線劑量；球管遠(yuǎn)離患者，需大大增加射線條件，圖像質(zhì)量衰減。

通常將手術(shù)床升高10厘米便可使患者體表皮膚接受的放射線劑量減少15%～30%（圖1）。

圖1

2. 使探測(cè)器與患者保持恰當(dāng)距離

升高影像增強(qiáng)器，可大大增加患者受線劑量，同時(shí)增加對(duì)術(shù)者和室內(nèi)其他人員的散射線。

將影像增強(qiáng)器盡量與患者皮膚保持在5厘米以內(nèi)，有助于獲得清晰圖像并減少患者與醫(yī)務(wù)人員所受的損傷（圖2）。

圖2

3. 準(zhǔn)直校正

準(zhǔn)直器是用來(lái)產(chǎn)生合適照射視野的機(jī)械運(yùn)動(dòng)部件，安裝機(jī)器的時(shí)候需要跟工程師密切溝通，做好準(zhǔn)直校正，我們平時(shí)要做好檢查工作（圖3）。

圖3 準(zhǔn)直作用：縮小準(zhǔn)直器照射徑，降低醫(yī)患劑量

三、做好屏蔽

1. 個(gè)人防護(hù)

了解自己在操作中所受輻射劑量。操作者一定主動(dòng)要穿好鉛衣，圍緊鉛脖套，戴上鉛帽、鉛眼鏡。鉛衣里、外均應(yīng)佩戴輻射卡（圖4）。

圖4

2. 防護(hù)屏

防護(hù)屏緊貼患者和術(shù)者防護(hù)效果好，可屏蔽80%散射輻射（圖5）。

圖5 a.懸掛式鉛屏；b.可拆卸床邊鉛簾；c.鉛檔板（床邊簾的垂直延伸）；d.一次性鉛墊

3. 新型防護(hù)裝置

新的國(guó)產(chǎn)“加強(qiáng)防護(hù)設(shè)備”將大幅度降低介入醫(yī)師的長(zhǎng)年受輻射劑量（圖6）。

圖6

四、減少射線損傷的方法

1. 使用遮光器將圖像調(diào)整至感興趣區(qū)域

圖7

2. 根據(jù)需要，選擇較低的采集幀率

每秒幀數(shù)越多，影像應(yīng)越清晰。冠心病介入診療，12.5或15FPS已滿足影像質(zhì)量，增至25或30FPS，但X線劑量卻增加一倍。復(fù)雜PCI或CTO術(shù)中，建議術(shù)前調(diào)低采集頻率。

3. 采取低劑量透視模式

圖8

4. 使用透視圖像儲(chǔ)存功能

1秒電影的輻射劑量相當(dāng)于透視10～15秒，保證圖像質(zhì)量前提下存透視代替電影。

5. 使用大號(hào)FOV，避免放大圖像

圖9

6. 使用合理的投射角度：能右不左

LAO位易發(fā)生輻射損傷，應(yīng)避免長(zhǎng)時(shí)間照射。在滿足臨床診斷的情況下，盡量使用小角度，能右不左（圖10）。

圖10

總之，輻射防護(hù)三要素：輻射時(shí)間、輻射距離和屏蔽物。輻射劑量與輻射時(shí)間成正比，輻射劑量與距離的平方成反比，屏蔽物有效降低輻射劑量。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心臟內(nèi)科中心桑才華介紹，新型成像、導(dǎo)航系統(tǒng)，如三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)、心腔內(nèi)超聲等均可減少電生理手術(shù)過程中對(duì)X線的依賴。

目前國(guó)內(nèi)很多中心幾乎所有的心律失常都用三維標(biāo)測(cè)指導(dǎo)下進(jìn)行消融，三維標(biāo)測(cè)除了提供立體的標(biāo)測(cè)信息之外，更重要的是大量的減少了X線的輻射，對(duì)醫(yī)生和患者都具有非常重要的意義。

心腔內(nèi)超聲（ICE）指導(dǎo)房顫消融是將超聲技術(shù)和三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)整合，用超聲替代X線進(jìn)行心臟解剖成像和導(dǎo)管導(dǎo)航，進(jìn)而指導(dǎo)消融。ICE可清晰顯示心內(nèi)膜和內(nèi)膜下組織，因此可替代X線指導(dǎo)消融導(dǎo)管在心腔內(nèi)操作，顯著減少X線曝光時(shí)間。

ICE指導(dǎo)下零X線導(dǎo)管消融

行房間隔穿刺時(shí)，ICE可清晰顯示穿刺針在房間隔的位置以及是否穿過房間隔等，因此房間隔穿刺也可不用X線透視。

X線暴露對(duì)于孕婦和兒童，如果劑量低于50 mGy（5rad），無(wú)確切證據(jù)表明會(huì)增加風(fēng)險(xiǎn)；如果劑量大于100 mGy，則會(huì)增加畸形風(fēng)險(xiǎn)；如果劑量在50~100 mGy，則證據(jù)尚不確切；放射性操作應(yīng)盡可能安排在孕12周之后。目前，幾乎所有的心律失常都可以實(shí)現(xiàn)零射線操作，特別有利于孕婦和兒童。

? 病例1：妊娠合并二尖瓣狹窄經(jīng)皮球囊擴(kuò)張

32歲女性，孕19周，活動(dòng)后胸悶、氣短，近3周癥狀加重。超聲心動(dòng)圖：二尖瓣狹窄（重度），MVA 0.7cm²，AR（中度）。

入院行經(jīng)皮球囊二尖瓣擴(kuò)張術(shù)（PBMV），隨訪至35周，癥狀明顯改善，胎兒發(fā)育正常。

入院PBMV，透視時(shí)間44s

? 病例2：妊娠合并房速導(dǎo)管消融

33歲女性，妊娠33周，靜推ATP及心律平無(wú)效，電復(fù)律后終止后心悸反復(fù)發(fā)作。

急診行導(dǎo)管射頻消融術(shù)，手術(shù)放射劑量17 mGy

術(shù)后20天復(fù)發(fā)。RA側(cè)壁消融終止心動(dòng)過速，術(shù)后維持竇性心律，孕41周時(shí)順產(chǎn)一男嬰。

第2次手術(shù)，放射劑量?jī)H2 mGy

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院介入診療科劉偉賓介紹，介入放射技師的職責(zé)是保障設(shè)備安全運(yùn)行、管理手術(shù)平臺(tái)運(yùn)作、配合介入手術(shù)完成以及監(jiān)管輻射劑量控制。放射技師在介入輻射劑量控制中起著重要的作用。

1. 協(xié)助各項(xiàng)檢測(cè)校準(zhǔn)，確保X線質(zhì)量、性能、防護(hù)安全

檢測(cè)通常是每年一次，放射技師需要協(xié)助監(jiān)督，一旦監(jiān)督不到位，可能2年內(nèi)射線都不正常；對(duì)于校準(zhǔn)，放射技師需要2～3月進(jìn)行一次，或者讓廠家售后協(xié)助進(jìn)行。這樣可以保證從根源上杜絕不合格射線的產(chǎn)生。

2. 時(shí)刻維護(hù)放射環(huán)境安全，監(jiān)督使用防護(hù)器材及劑量?jī)x

圖1 如果警示標(biāo)志等損壞，要及時(shí)報(bào)修

3. 監(jiān)管皮膚間隔器安裝使用，防止焦皮距過近。

圖2 左為未安裝皮膚間隔器

（1）安裝皮膚間隔器后可確保焦皮距保持380mm，減少皮膚輻射損傷機(jī)率。在305mm和380mm處，前者比后者皮膚暴露率約高1.5倍。

（2）檢查床下降時(shí)不要離皮膚間隔器過近，至少應(yīng)保持5cm間距，防止檢查床頂部與皮膚間隔器發(fā)生碰撞損壞，尤其上載或下載患者更應(yīng)注意。

4. 工作中保證空氣流通，及時(shí)排出電離輻射產(chǎn)生有害氣體

5. 時(shí)刻監(jiān)控設(shè)備安全運(yùn)行，有效控制X線漏射線及散射線

圖3 監(jiān)控設(shè)備發(fā)生碰撞

6. 術(shù)前跟患者交代注意事項(xiàng)，避免不必要重復(fù)照射

7. 為患者非照射部位及敏感區(qū)提供必要防護(hù)，尤其是孕婦和兒童

8. 熟悉輻射重要占據(jù)區(qū)及主射線路徑并盡量遠(yuǎn)離

圖4

9 .檢查自動(dòng)曝光首選項(xiàng)及劑量減少設(shè)置并及時(shí)調(diào)整細(xì)節(jié)

低劑量與正常劑量，除最大劑量透視限制外，前者比后者空氣比釋動(dòng)能率約少50%。

一般55%劑量就足夠，對(duì)于比較特殊的病人可能會(huì)調(diào)到100%，但是術(shù)后一定要再調(diào)回來(lái)，以防下一次手術(shù)其他技師忘記調(diào)整。

圖5

10. 檢查時(shí)首選限制劑量或低劑量協(xié)議及符合要求低幀頻

圖6

11. 嚴(yán)格遵循兒科劑量?jī)?yōu)化設(shè)置及防護(hù)措施

• 選擇peds或pediatrics方案，盡量低細(xì)節(jié)低幀頻

• ≤1歲嬰兒FOV＜20cm時(shí)去除防散射光柵

• 對(duì)興趣區(qū)準(zhǔn)直

• 只要有可能都需使用生殖腺防護(hù)措施

12. 設(shè)置更低輻射劑量率的電生理檢查協(xié)議及程序

13. 提醒術(shù)者合理調(diào)整床板高度、角度及采集時(shí)間最小化

• 將患者與圖像接收器之間距離降至最低，可減15%劑量，如距離過遠(yuǎn)則影像模糊，X線增加以獲得清晰圖像

• 將患者與X射線管之間距離增至最大，X射線能量傳遞與距離平方成反比

• 最大限度減少采集時(shí)間，及時(shí)變換角度，以避免相同患者區(qū)域累積劑量過大

• 心臟介入診療，照射體位能右不左

14. 用末幀圖像提供靜態(tài)圖像作參考

15. 虛擬限束穩(wěn)定后才行透視或記錄采集

16. 選擇暴露區(qū)域小、限束的最大FOV

17. 盡可能用高壓注射代替手推造影，減少術(shù)者不必要照射

18. 手動(dòng)或自動(dòng)透視存儲(chǔ)有價(jià)值影像代替不必要記錄采集

19. 用支架精顯增強(qiáng)冠脈支架可見性快速定位減少照射

20. 用所需3D圖像角度發(fā)送至機(jī)架導(dǎo)航減少不必要照射

21. 用路線圖或混合路線圖透視快速引導(dǎo)手術(shù)減少照射

22. 用劑量圖為輻射劑量控制提供評(píng)估參考

23. 關(guān)注輻射劑量及閾值顯示，必要時(shí)使用劑量降低措施

24. 術(shù)中及時(shí)關(guān)閉防護(hù)門，術(shù)后即刻終止射線；釋放采集控制開關(guān)仍有射線，立即啟動(dòng)緊急停止按鈕

25. 參與研發(fā)高量子探測(cè)效率探測(cè)器，用最小劑量獲得質(zhì)量最好圖像；探索輻射劑量控制措施，創(chuàng)新輻射防護(hù)用品及裝置

目前，導(dǎo)管室放射技師隊(duì)伍相對(duì)薄弱，工作中身兼數(shù)職權(quán)責(zé)不明，規(guī)范化職業(yè)化規(guī)劃缺失。因此，各層要高度重視放射技師存在價(jià)值，放射技師要樹立主人翁意識(shí)及職業(yè)責(zé)任感，充分發(fā)揮自身潛能，尤其是在輻射劑量控制中的作用，共同推動(dòng)介入放射技術(shù)健康發(fā)展。

文章來(lái)源:CMIT周刊

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