編者按：近年來，冠狀動(dòng)脈（冠脈）介入治療領(lǐng)域發(fā)展迅速，新技術(shù)、新設(shè)備及新理念不斷涌現(xiàn)，為冠脈介入治療插上騰飛的翅膀。2018年9月7日，在CSC&QICC 2018年會(huì)的全體大會(huì)上，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院高潤(rùn)霖院士回顧了2017~2018年冠脈介入治療的重要進(jìn)展和理念。
中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院 高潤(rùn)霖院士
穩(wěn)定性冠心病的PCI——ORBITA研究的啟發(fā)與爭(zhēng)議
ORBITA研究是第一個(gè)在穩(wěn)定性冠心病患者中進(jìn)行的隨機(jī)假手術(shù)（安慰劑）對(duì)照的臨床試驗(yàn)，其結(jié)果顯示，與假手術(shù)相比，PCI治療并不能顯著增加主要終點(diǎn)總運(yùn)動(dòng)時(shí)間（P=0.200）；但可明顯減少心絞痛發(fā)作、顯著改善心肌缺血。因此，其結(jié)果并不能否定PCI對(duì)穩(wěn)定性心絞痛的價(jià)值。該研究的意義在于，其提示PCI治療對(duì)穩(wěn)定性冠心病患者是安全的，且在生理學(xué)方面有效，能明顯減少由負(fù)荷超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)的心肌缺血負(fù)擔(dān)。
ORBITA研究結(jié)果一經(jīng)發(fā)布便引發(fā)廣泛的爭(zhēng)論，支持者認(rèn)為，鑒于該研究顯示，PCI在改變總運(yùn)動(dòng)時(shí)間方面與假手術(shù)相比無(wú)顯著差別，故PCI不應(yīng)作為穩(wěn)定性冠心?。ㄖ辽賳沃Р∽儯┗颊叩囊痪€治療選擇。但也有很多專家對(duì)該研究提出異議，認(rèn)為該研究存在很多局限性。首先，研究的樣本量較??；其次，研究入選的是單支病變患者且癥狀較輕，其結(jié)果不能直接外推至其他冠心病患者。再次，總運(yùn)動(dòng)時(shí)間雖然對(duì)評(píng)價(jià)心絞痛藥物而言是金標(biāo)準(zhǔn)，但對(duì)評(píng)價(jià)PCI則不一定適宜，且研究中PCI明顯改善心肌缺血。最后，該研究中85%的假手術(shù)組患者在設(shè)盲期結(jié)束后進(jìn)行了PCI治療。因此，對(duì)ORBITA研究結(jié)果要結(jié)合其他研究給予全面衡量。
對(duì)ORBITA研究進(jìn)行生理學(xué)分層分析發(fā)現(xiàn)，基線FFR或iFR可預(yù)測(cè)心肌缺血改變。具體來說，F(xiàn)FR及iFR可預(yù)測(cè)安慰劑對(duì)照的PCI對(duì)負(fù)荷超聲積分所示的心肌缺血的影響，但不能預(yù)測(cè)PCI對(duì)癥狀及平板運(yùn)動(dòng)時(shí)間的影響。
生理學(xué)引導(dǎo)的冠脈介入治療
近年來，冠脈缺血的功能學(xué)即生理學(xué)評(píng)估指標(biāo)（FFR、iFR）備受關(guān)注并得到指南推薦。2018年可謂是冠脈介入的生理學(xué)年。很多有關(guān)生理學(xué)指導(dǎo)的PCI治療相關(guān)臨床試驗(yàn)結(jié)果發(fā)布，讓大家對(duì)生理學(xué)指導(dǎo)的PCI的價(jià)值有了更深層次的認(rèn)識(shí)。
FAME-2研究長(zhǎng)期結(jié)果為FFR指導(dǎo)的PCI治療的優(yōu)勢(shì)提供多項(xiàng)證據(jù)。其三年長(zhǎng)期經(jīng)濟(jì)效用分析結(jié)果顯示，隨時(shí)間延長(zhǎng)，F(xiàn)FR指導(dǎo)的PCI治療能在提高患者生存質(zhì)量的同時(shí)降低長(zhǎng)期費(fèi)用；5年長(zhǎng)期隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)FR指導(dǎo)的PCI治療可顯著降低MACE事件，尤其是心肌梗死及血運(yùn)重建的發(fā)生率。GZFFR研究表明，對(duì)FFR診斷“灰區(qū)”（FFR 0.75~0.80）的患者，與藥物治療相比，PCI可降低心絞痛發(fā)生率并提高患者生存質(zhì)量。此外，大樣本量的相關(guān)研究薈萃分析顯示，F(xiàn)FR引導(dǎo)的PCI可顯著降低長(zhǎng)期心源性死亡、心肌梗死的事件發(fā)生率。
總之，對(duì)穩(wěn)定性冠心病患者而言，生理學(xué)引導(dǎo)的冠脈介入治療可顯著降低長(zhǎng)期的死亡、血運(yùn)重建及心肌梗死事件發(fā)生率，能為患者帶來長(zhǎng)期預(yù)后方面的顯著獲益；與藥物治療相比可降低心絞痛事件發(fā)生率、提高患者生存質(zhì)量、減少急性血運(yùn)重建、降低自發(fā)性心肌梗死事件發(fā)生率。此外，需強(qiáng)調(diào)的是，隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，生理學(xué)引導(dǎo)的介入治療的獲益越發(fā)顯著；且患者缺血越顯著，改善作用越明顯。
iFR、FFRCT、定量血流分?jǐn)?shù)（QFR）等新是生理學(xué)指標(biāo)則為生理學(xué)指導(dǎo)介入治療提供更多可能和選擇。其中，iFR作為一種無(wú)需冠脈血管擴(kuò)張藥物即可評(píng)價(jià)冠脈缺血程度的生理學(xué)壓力指標(biāo)，已被DEFINE-FLAIR研究及SWEDEHEART研究證明其指導(dǎo)的PCI一年預(yù)后不劣于FFR指導(dǎo)的PCI。FFRCT等基于冠脈CT影像獲得的FFR數(shù)值，可通過CT圖像常規(guī)采集，無(wú)需特殊處理或額外用藥。最新公布的SYNTAX III REVOLUTION研究業(yè)已表明，F(xiàn)FRCT可作為冠脈缺血生理學(xué)評(píng)估的重要工具，能為患者治療決策的選擇提供重要依據(jù)。QFR作為基于造影影像的FFR評(píng)估技術(shù)，已被四項(xiàng)前瞻性研究的薈萃分析證實(shí)，與FFR具有良好的相關(guān)性和一致性。
多支病變STEMI PCI時(shí)非梗死相關(guān)動(dòng)脈處理策略
STEMI患者中，約40%~60%存在多支病變，多支病變患者中約70%~80%伴休克。與單支病變相比，多支病變會(huì)增加死亡、再梗死、支架血栓形成及心源性休克等風(fēng)險(xiǎn)。目前，多支血管病變STEMI的血運(yùn)重建策略仍存爭(zhēng)議。臨床研究顯示，完全血運(yùn)重建策略可減少缺血事件，但能否減少死亡這一硬終點(diǎn)仍不確定。未來，有必要進(jìn)一步研究確定哪些病變能從中得到獲益，探討PCI的適宜時(shí)間。不過，根據(jù)某些研究結(jié)果及臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，完全血運(yùn)重建時(shí)一般以分期進(jìn)行為宜。因?yàn)?，分期PCI有助于減少對(duì)比劑引起的腎衰竭，允許抗血小板治療充分發(fā)揮治療作用，有助于促使非梗死相關(guān)血管的血管云聰恢復(fù)正常。
對(duì)伴心源性休克的多支病變STEMI患者，基于CULPRIT-SHOCK研究結(jié)果，目前，一般推薦僅處理梗死相關(guān)動(dòng)脈，必要時(shí)處理非梗死相關(guān)動(dòng)脈的嚴(yán)重狹窄或閉塞。
總之，對(duì)多支病變STEMI患者，在選擇血運(yùn)重建策略時(shí)要堅(jiān)持不給患者造成危害的基本原則。
來源：《國(guó)際循環(huán)》編輯部
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