患者的體位和C臂的調(diào)測位置在每種類型的阻滯中均有說明（圖1-1）?；颊唧w位的選擇與三個(gè)因素有關(guān)：安全性、阻滯的人路和患者的舒適度，這其中優(yōu)先考慮的是安全。對解剖結(jié)構(gòu)的理解是至關(guān)重要的，因此，每種阻滯進(jìn)行前都應(yīng)當(dāng)對相關(guān)的局部解剖進(jìn)行討論。在進(jìn)行神經(jīng)阻滯操作時(shí)，只要能夠避免鄰近結(jié)構(gòu)的損傷就是最好的操作，一個(gè)恰當(dāng)?shù)睦泳褪歉骨簧窠?jīng)叢阻滯。盡管肋緣和椎體在X線透視下很容易就能看到，正確推斷腹部大動(dòng)脈的位置，橫膈膜和胸膜的影像學(xué)，鄰近肝臟、腎臟和脾臟的各器官位置才是決定進(jìn)行成功穿刺和安全操作的保證。當(dāng)你每次回顧區(qū)域麻醉解剖時(shí)，會(huì)發(fā)現(xiàn)盡管同一個(gè)靶點(diǎn)可以從不同的角度穿刺進(jìn)針，但是只有一種技術(shù)方法可以放射線顯影，而這種顯影技術(shù)的選擇是根據(jù)操作危險(xiǎn)最小化來決定的。
A.顯示同軸左側(cè)腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)注射的恩者體位和（C形臂的軸線圖像。針體的軸線在C圖(同軸)和D圖（偏離軸線）顯示。B經(jīng)調(diào)整后顯示L5/S1的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)面。一根18G的穿刺針經(jīng)表皮與靶點(diǎn)位置在影像學(xué)上重疊，決定進(jìn)針麻醉的皮膚位點(diǎn)。C經(jīng)同軸技術(shù)針體在l5/S1關(guān)節(jié)面上方顯示良好，針體在針尖正上方。D．抵至L5S1關(guān)節(jié)面的針與X線束不同軸，顯示側(cè)位和正中位。E經(jīng)過同軸調(diào)整后進(jìn)針，但是不能位于L5/S1關(guān)節(jié)面的靶點(diǎn)(×)上方
盡管一些操作實(shí)際上可以很簡單地進(jìn)行（例如外側(cè)人路的頸內(nèi)側(cè)支阻滯），內(nèi)在的危險(xiǎn)性提示經(jīng)驗(yàn)性的操作最好謹(jǐn)慎，頸髓復(fù)雜的透視影像往往很混沌。最后，在其他條件等同時(shí)，選擇盡量讓患者感覺舒適的體位。事實(shí)上，絕大多數(shù)患者在仰臥位比俯臥位更舒適，尤其在頸椎注射下。一旦你理解了進(jìn)針點(diǎn)和目標(biāo)結(jié)構(gòu)之問即表皮和最后針抵達(dá)的靶點(diǎn)之間的解剖結(jié)構(gòu)，你可以選擇各種患者的體位和C形臂的調(diào)測位置來適合你的操作。
C形臂調(diào)測可以用于每項(xiàng)阻滯的顯影．C形臂的大致角度可以在操作中描述說明。描述包括患者體位，以及根據(jù)X線發(fā)射源經(jīng)患者機(jī)體至增強(qiáng)器的C形臂角度。減少放射暴露很重要，X線源應(yīng)當(dāng)在X線_作臺(tái)下保存（見圖2-5）。因此，當(dāng)患者俯臥與C形臂沒有成角度時(shí)，得到的就是前一后位圖像；當(dāng)體位是俯臥位時(shí)，得到的就是后一前位圖像當(dāng)C形臂從矢狀位向外側(cè)旋轉(zhuǎn)就得到斜位像。因此，當(dāng)X線路徑與頭的軸位線成角時(shí)稱為顱骨成角，與足部軸線成角則稱為尾部成角。
二、同軸技術(shù)
同軸技術(shù)可以在影像學(xué)引導(dǎo)下提高注射的準(zhǔn)確性，加快速度，使操作更安全、舒適。術(shù)語“軸向”用于強(qiáng)調(diào)穿刺針路徑和X線的共享軸線。在這種技術(shù)下，穿刺針尖從表皮抵達(dá)最終目標(biāo)的整個(gè)針的深度方向幾乎成一直線a針尖和靶點(diǎn)位置一直可見。然而，傳統(tǒng)意義上的進(jìn)針方式，就必須標(biāo)記表皮進(jìn)針點(diǎn)，進(jìn)針直至穿刺針接觸至骨組織。任何對穿刺針方向的調(diào)整必須將針完全退出原來的深度，才能再次調(diào)整方向。在以往非同軸技術(shù)中，影像學(xué)引導(dǎo)也有應(yīng)用，但只是僅用于最后穿刺針的定位。
在圖1-1中顯示了腰椎小關(guān)節(jié)內(nèi)注射的同軸技術(shù)。通過C形臂的轉(zhuǎn)向X線顯示不同
的關(guān)節(jié)軸線（見圖1-1A），腰椎小關(guān)節(jié)的注射可以在清晰圖像引導(dǎo)下進(jìn)行。一旦小關(guān)節(jié)顯示清晰，應(yīng)用一根不透X線的穿刺針經(jīng)表皮直至抵達(dá)靶位關(guān)節(jié)（見圖1-1B）。應(yīng)用這種技術(shù)，表皮至靶點(diǎn)的整個(gè)路徑在X線軸位
上均可顯示。表皮和皮下組織的麻醉藥也可以直接通過有標(biāo)記的針尖給予。穿刺針首先進(jìn)入一小段距離，當(dāng)皮下組織至靶點(diǎn)的路徑確定后再進(jìn)針口針的角度可以適當(dāng)調(diào)整，因?yàn)樗荒苁冀K與X線的方向完全平行。最初的調(diào)整可以不用影像學(xué)介導(dǎo)——需要估測C形臂射線的軸線方向，并調(diào)整最初穿刺針的軸向，有必要使它們大致處在同一軸線上。進(jìn)針首先要淺，當(dāng)與X線曝光軸線對齊后再繼續(xù)進(jìn)針(見圖1-1C)。當(dāng)針的針干和針尖重疊并可見到中心可透光的圓圈時(shí)，就表明針與X線曝光軸完全對齊了。只有在穿刺針調(diào)整成這樣的位置時(shí)才可以繼續(xù)進(jìn)針。這里給出了一些最初固定針方向困難的例子：圖1-1D顯示針的方向不易調(diào)整，圖1-1E顯示針的軸向調(diào)整好了，但是沒有與靶點(diǎn)對齊。只要穿刺針的方向直對靶點(diǎn)，就可以繼續(xù)進(jìn)針直至抵達(dá)靶點(diǎn)。如果穿刺針的軸線并沒有覆蓋靶點(diǎn)，那么穿刺針需要調(diào)整位置并移動(dòng)直至覆蓋靶點(diǎn)。穿刺針方向和射線軸向小的偏差很容易糾正；大的偏差就不可避免地會(huì)導(dǎo)致針的路徑偏離最終靶點(diǎn)位置。
三、穿刺針
影像學(xué)介導(dǎo)下的穿刺針是22G、長3.5英寸①（大約10cm）的Quincke脊椎穿刺針（圖J-2）。除非極深的深度外，針的長度適合大部分穿刺。Quincke針尖銳利，容易通過絕大多數(shù)組織。22G穿刺針在直徑和硬度上的協(xié)調(diào)度很好，因?yàn)樾≈睆降拇┐提橂m然疼痛感覺輕微，但是缺少硬度，更易彎曲。
圖1-2 Quincke針。22G、長3.5英寸的Quincke脊柱針是很多操作者在影像學(xué)引導(dǎo)下最常使用的穿刺針。Quincke針有尖銳的斜面，很容易穿透組織。絕大多數(shù)的廠商制造穿刺針時(shí)在針柄中部都帶有一個(gè)插槽。它的位置與針斜面的方向-．致，當(dāng)進(jìn)針時(shí)通過它的位置可以決定針尖斜面的方向
圖1-3鈍性神經(jīng)阻滯針。．一些廠商生產(chǎn)圓鈍形的阻滯針，他們考慮到這樣就不易于進(jìn)入神經(jīng)或血管結(jié)構(gòu)中。有直的針尖，也有彎曲的針尖，便于進(jìn)入組織后改變針尖的方向
圖1-4 Touhy硬膜外針。它是最常用的一款針，用于阻力消失的硬膜外間隙注射技術(shù)。針尖的孔方向與針柄的方向基本垂直，這樣導(dǎo)管就沿著針體方向進(jìn)入硬膜外腔隙
有幾個(gè)廠家現(xiàn)在制造了鈍性針尖或圓形針尖（圖1-3），認(rèn)為鈍性針尖進(jìn)針時(shí)不易損傷神經(jīng)和動(dòng)脈。大多數(shù)廠商制造的穿刺針都帶有彎曲的尖端（圖1-3），這樣可以允許進(jìn)針時(shí)改變方向。此外，操作者在應(yīng)用穿刺針時(shí)也可以很容易地在筆直的針尖上做出一個(gè)曲度。
用于硬膜外穿刺最常見的穿刺針是Touhy穿刺針。它可以產(chǎn)生各層面阻力的消失感（圖1-4）。Touhy穿刺針自帶一個(gè)尖端的曲度，遠(yuǎn)端開口的方向幾乎與穿刺針體軸線垂直。針的設(shè)計(jì)可以將導(dǎo)管通過針體置人硬膜外間隙，并平行于硬膜方向。Touhy針可用于硬膜外單次穿刺、導(dǎo)管置人和硬膜外脊髓電極置人技術(shù)。Touhy針型號多樣，最常用的是18G和20G、長8cm的穿刺針。
四、進(jìn)針方向的調(diào)整
應(yīng)用精確的同軸技術(shù)后，穿刺針抵達(dá)靶點(diǎn)目標(biāo)只需改變很小的方向。大多數(shù)穿刺針使用了精確的同軸技術(shù)后幾乎不需要改變方向，有斜面的針尖不需要任何的彎曲。
在圖1-5中顯示了定位一根22G、長3.5英寸脊椎穿刺直針的穿刺技術(shù)。多數(shù)制造商設(shè)計(jì)了針體帶槽口的鎖和鑰匙模式。槽口方向能顯示針斜面洞口的方向。帶斜口的針穿過組織時(shí)可以通過轉(zhuǎn)向斜面洞口輕易轉(zhuǎn)變方向（圖1-6）；因此，當(dāng)進(jìn)針時(shí)，通過斜面切口的轉(zhuǎn)向，操作者就可以改變針尖的方向。然而，如果呈直線性偏離，斜口針尖尺寸小，可改變的幅度僅為數(shù)毫米。如果試圖產(chǎn)生更大的角度變化，又處于組織重疊的情況下，最好對穿刺針重新定位（見圖1-5A）。一旦穿刺針進(jìn)入組織深度過深，超過幾厘米就不能大范圍地改變角度，這時(shí)通常需要將穿刺針拔出一段距離至更表淺的位置重新定位進(jìn)針。引導(dǎo)穿刺針進(jìn)針方向的一個(gè)簡單辦法是一只手抓住經(jīng)皮進(jìn)針的位置，另一只手抓住針體。通過固定針體的中間部位和向相反的方向移動(dòng)針體，針體也隨之改變方向，針體即出現(xiàn)一個(gè)弧度(見圖1-5B)，并且穿刺針可以根據(jù)預(yù)想的方向轉(zhuǎn)換角度。避免過度彎曲針體，否則當(dāng)松開針體時(shí)它不會(huì)再變成直的針體。過度彎曲針體幾乎不會(huì)對轉(zhuǎn)向有什么幫助，并且最終導(dǎo)致穿刺針扭轉(zhuǎn)畸形，進(jìn)而不可能繼續(xù)前進(jìn)。過度并反復(fù)地彎曲針體還會(huì)導(dǎo)致針體的軸線折斷。
A．當(dāng)針尖位置表淺時(shí)改變針的方向，這樣就改變r(jià)針體軸線的整個(gè)方向。針尖在向深部進(jìn)針前．向中心點(diǎn)相對的方向移動(dòng)才能與靶點(diǎn)(×)位置對齊。B如果針尖已經(jīng)進(jìn)入很深的組織后，改變方向的可能性就很小。更深部組織針尖的方向改變通過一只手握住進(jìn)皮針桿的位置，另一只手握住針的尾部。通過轉(zhuǎn)動(dòng)針桿的位置并在針尾部朝向反方向移動(dòng)，就出現(xiàn)一個(gè)沿針桿的弧度，就能朝向靶點(diǎn)(X)方向轉(zhuǎn)動(dòng)
圖1-6 在針前進(jìn)時(shí)轉(zhuǎn)向。一根直的斜面針尖的Quincke針，當(dāng)進(jìn)針時(shí)總會(huì)輕微轉(zhuǎn)向。彎曲尖的穿刺針偏轉(zhuǎn)得更加明顯。
一些操作者提倡在針尖近端做出一個(gè)帶有幾毫米的弧度。實(shí)際上，許多制造商銷售的穿刺針用“弧形’或“角形”針尖就是根據(jù)這個(gè)目的。這種小的弧度可以預(yù)測針尖方向的偏離并幫助針體轉(zhuǎn)向至靶點(diǎn)（見圖1-6）?；《柔橌w的型號和尺寸因不同的制造商而不同，操作者只有反復(fù)操作才能掌握每種針的特點(diǎn)。在大多數(shù)情況下，應(yīng)用直針和同軸技術(shù)。然而，當(dāng)實(shí)際的靶點(diǎn)應(yīng)用同軸線技術(shù)仍不能與進(jìn)針表皮點(diǎn)對齊時(shí)，這種情況下在進(jìn)針時(shí)用有弧度的針體就有助于操作轉(zhuǎn)向6這種情況見于L5/S1水平椎間盤造影技術(shù)。椎間盤的水平在頭尾軸向上成角，并位于盆腔邊緣下方。骶骨翼和髂嵴正好位于表皮和纖維環(huán)的后外側(cè)邊緣之間。帶弧度的針體在引導(dǎo)下可以繞過骶骨翼并朝向隱藏在其后的椎間盤方向進(jìn)針。
內(nèi)容來源：《C形臂引導(dǎo)介入治療基本知識(shí)及技術(shù)》
翻譯：馬 玲 黑龍江省大慶市油田總醫(yī)院疼痛
校對：岳劍寧 倪家驤 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院疼痛科
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