一、對(duì)比劑概念
以醫(yī)學(xué)成像為目的將某種特定物質(zhì)引入人體內(nèi)，以改變機(jī)體局部組織的影像對(duì)比度，這種被引入的物質(zhì)稱為“對(duì)比劑”，也稱之為“造影劑”。
二、對(duì)比劑分類
1.X線對(duì)比劑：(1)鋇類對(duì)比劑:硫酸鋇干粉、硫酸鋇混懸劑;(2)碘類對(duì)比劑:按在溶液中是否分解為離子，又分為離子型對(duì)比劑和非離子型對(duì)比劑;按分子結(jié)構(gòu)分為單體型對(duì)比劑和二聚體型對(duì)比劑，按滲透壓分為高滲對(duì)比劑、低滲比劑和等滲對(duì)比劑;(3)C02:對(duì)比劑。
2.MRI對(duì)比劑:(1)靜脈內(nèi)使用:釓類對(duì)比劑、錳類對(duì)比劑、鐵類對(duì)比劑;(2)胃腸道內(nèi)使用:鐵類對(duì)比劑。
3.超聲對(duì)比劑:用于超聲波檢查。
碘對(duì)比劑使用指南
一、使用碘對(duì)比劑前的準(zhǔn)備工作
1.碘過敏試驗(yàn):一般無需碘過敏試驗(yàn)，有多中心研究結(jié)果顯示，小劑量碘過敏試驗(yàn)無助于預(yù)測(cè)離子型和非離子型碘對(duì)比劑是否發(fā)生不良反應(yīng)，除非產(chǎn)品說明書注明特別要求。
2.簽署知情同意書:使用碘對(duì)比劑前，建議與患者或其監(jiān)護(hù)人簽署“碘對(duì)比劑使用患者知情同意書”。簽署知情同意書前，醫(yī)師或護(hù)士需要:
(1)告知患者或其監(jiān)護(hù)人關(guān)于對(duì)比劑使用的適應(yīng)證、禁忌證、可能發(fā)生的不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)。
(2)詢問患者是否有使用碘劑出現(xiàn)重度不良反應(yīng)的歷史和哮喘、糖尿病、腎臟疾病、蛋白尿、腎臟手術(shù)、使用腎毒性藥物、高血壓、痛風(fēng)病史及其他與現(xiàn)疾病治療有關(guān)的藥物不良反應(yīng)或過敏史。
(3)需要高度關(guān)注的相關(guān)疾病:①甲狀腺功能亢進(jìn)，此類患者是否可以注射碘對(duì)比劑需要咨詢內(nèi)分泌?？漆t(yī)師;②糖尿病腎病，此類患者是否可以注射碘對(duì)比劑需要咨詢內(nèi)分泌?？漆t(yī)師和腎臟病?？漆t(yī)師;③腎功能不全，此類患者使用對(duì)比劑需要謹(jǐn)慎和采取必要措施。
二、推薦“碘對(duì)比劑使用患者知情同意書”內(nèi)容
1、既往無使用碘劑發(fā)生不良反應(yīng)的病史。
2、無甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重腎功能不全、哮喘病史。
3、使用碘對(duì)比劑，可能出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)輕度不良反應(yīng):咳嗽、噴嚏、一過性胸悶、結(jié)膜炎、鼻炎、惡心、全身發(fā)熱、尊麻疹、痛癢、血管神經(jīng)性水腫等。重度不良反應(yīng):喉頭水腫、反射性心動(dòng)過速、驚厥、震顫、抽搐、意識(shí)喪失、休克等，甚至死亡或其他不可預(yù)測(cè)的不良反應(yīng)。遲發(fā)性不良反應(yīng):注射碘對(duì)比劑Ih至1周內(nèi)也可能出現(xiàn)各種遲發(fā)性不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、頭痛、骨骼肌肉疼痛、發(fā)熱等。
4、注射部位可能出現(xiàn)碘對(duì)比劑漏出，造成皮下組織腫脹、疼痛、麻木感，甚至潰爛、壞死等。
5、使用高壓注射器時(shí)，存在注射針頭脫落、局部血管破裂的潛在危險(xiǎn)。
6、如果出現(xiàn)上述任何不良反應(yīng)的癥狀，請(qǐng)及時(shí)與相關(guān)醫(yī)師聯(lián)系(注明聯(lián)系電話)。
7、我已詳細(xì)閱讀以上告知內(nèi)容，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的解釋清楚和理解，經(jīng)慎重考慮，同意做此項(xiàng)檢查。
8、簽署人包括患者或其監(jiān)護(hù)人;監(jiān)護(hù)人與患者關(guān)系;談話醫(yī)護(hù)人員。
9、簽署時(shí)間。
不符合上述條件，又需要使用碘對(duì)比劑者，建議簽署“患者使用碘對(duì)比劑知情同意書”時(shí)，在上述內(nèi)容基礎(chǔ)上增加針對(duì)該患者具體情況的相關(guān)條款。
三、腎功能正?；颊哐軆?nèi)使用碘對(duì)比劑原則
1.對(duì)比劑使用劑量和適應(yīng)證:按照產(chǎn)品說明書中確定的劑量范圍和適應(yīng)證范圍。
注意事項(xiàng):盡量避免短時(shí)間內(nèi)重復(fù)使用診斷劑量的碘對(duì)比劑。如果確有必要重復(fù)使用，建議2次碘對(duì)比劑重復(fù)使用間隔時(shí)間大于7天。
2.使用方式:給藥途徑包括靜脈和動(dòng)脈內(nèi)推注、口服、經(jīng)自然或人工或病理通道輸入。對(duì)比劑經(jīng)血管外各種通道輸入，有可能被吸收進(jìn)入血液循環(huán)，產(chǎn)生與血管內(nèi)用藥相同的不良反應(yīng)或過敏反應(yīng)。
3.對(duì)比劑處理:碘對(duì)比劑存放條件必須符合產(chǎn)品說明書要求，使用前建議加溫至37℃。
4.患者水化:建議患者在使用碘對(duì)比劑前4h至使用后24h內(nèi)給予水化，補(bǔ)液量最大100ml/h。補(bǔ)液方式可以采用口服，也可以靜脈途徑，在特殊情況下如心力衰竭等，建議咨詢相關(guān)科室臨床醫(yī)師。
四、具有對(duì)比劑腎病高危因素患者血管內(nèi)使用碘對(duì)比劑注意事項(xiàng)
1對(duì)比劑腎病概念:對(duì)比劑腎病是指排除其他原因的情況下，血管內(nèi)途徑應(yīng)用對(duì)比劑后3d內(nèi)腎功能與應(yīng)用對(duì)比劑前相比明顯降低。判斷標(biāo)準(zhǔn)為血清肌醉升高至少44pmol/L(5g/L)或超過基礎(chǔ)值25%。
2.對(duì)比劑腎病高危因素:
(1)腎功能不全(血清肌配水平升高，有慢性腎臟病史或腎小球?yàn)V過率(GFR)估算值<60ml·min-1.1.73m-2，建議按照C-G公式或MDRD公式估算腎功能;
(2)糖尿病腎病;
(3)血容量不足;
(4)心力衰竭;
(5)使用腎毒性藥物，非甾體類藥物和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類藥物;
(6)低蛋白血癥、低血紅蛋白血癥;
(7)高齡(年齡>70歲);
(8)低鉀血癥;
(9)副球蛋白血癥。
3.針對(duì)具有高危因素患者碘對(duì)比劑腎病的預(yù)防:
(1)給患者補(bǔ)充足夠的液體，按前述方法給患者水化。天氣炎熱或氣溫較高的環(huán)境，根據(jù)患者液體額外丟失量的多少，適當(dāng)增加液體攝人量。關(guān)于補(bǔ)液量，在特殊情況下(如心力衰竭等)，建議咨詢相關(guān)臨床醫(yī)師。
(2)停用腎毒性藥物至少24h再使用對(duì)比劑。
(3)盡量選用不需要含碘對(duì)比劑的影像檢查方法或可以提供足夠診斷信息的非影像檢查方法。
(4)避免使用高滲對(duì)比劑及離子型對(duì)比劑。
(5)如果確實(shí)需要使用碘對(duì)比劑，建議使用能達(dá)到診斷目的最小劑量。
(6)避免短時(shí)間內(nèi)重復(fù)使用診斷劑量碘對(duì)比劑。如果確有必要重復(fù)使用，建議2次使用碘對(duì)比劑間隔時(shí)間大于7天。
(7)避免使用甘露醇和利尿劑，尤其是髓拌利尿劑。
4.應(yīng)擇期檢查的情況:
(1)具有上述任何1種或多種高危因素的患者;
(2)已知血清肌酐水平異常者;
(3)需要經(jīng)動(dòng)脈注射碘對(duì)比劑者。對(duì)于擇期檢查的患者，應(yīng)當(dāng)在檢查前7d內(nèi)檢查血清肌酐。如果血清肌酐升高，必須在檢查前24h內(nèi)采取以上預(yù)防腎臟損害的措施。如有可能，考慮其他不需要使用含碘對(duì)比劑的影像檢查方法。如果必須使用碘對(duì)比劑，應(yīng)該停用腎毒性藥物至少24h，并且必須給患者補(bǔ)充足夠液體。
5.急診檢查:在不立刻進(jìn)行檢查就會(huì)對(duì)患者造成危害的緊急情況下，可不進(jìn)行血清肌酐檢查;否則都應(yīng)當(dāng)先檢查血清肌酐水平。
6.診斷使用碘對(duì)比劑建議(1)應(yīng)用非離子型對(duì)比劑;(2)使用等滲或低滲對(duì)比劑。
7.使用碘對(duì)比劑與透析的關(guān)系:不推薦和不建議將使用碘對(duì)比劑與血液透析和(或)腹膜透析時(shí)間關(guān)聯(lián)。使用碘對(duì)比劑后，無需針對(duì)碘對(duì)比劑進(jìn)行透析。
8.糖尿病腎病患者使用碘對(duì)比劑注意事項(xiàng):在碘對(duì)比劑使用前48h必須停用雙胍類藥物;碘對(duì)比劑使用后至少48h且腎功能恢復(fù)正?；蚧謴?fù)到基線水平后才能再次使用。
五、碘對(duì)比劑非腎毒性反應(yīng)
(一)碘對(duì)比劑血管外滲
1.碘對(duì)比劑血管外滲的原因:
(1)與技術(shù)相關(guān)的原因:
①使用高壓注射器;
②注射流率過高。
(2)與患者有關(guān)的原因:
①不能進(jìn)行有效溝通配合;
②被穿刺血管情況不佳，如下肢和遠(yuǎn)端小靜脈，或化療、老年、糖尿病患者血管硬化等;
③淋巴和(或)靜脈引流受損。
2.預(yù)防對(duì)比劑血管外滲的措施：靜脈穿刺選擇合適的血管，細(xì)致操作;使用高壓注射器時(shí)，選用與注射流率匹配的穿刺針頭和導(dǎo)管;對(duì)穿刺針頭進(jìn)行恰當(dāng)固定;與患者溝通，取得配合。
3.碘對(duì)比劑血管外滲的處理:
(1)輕度外滲:多數(shù)損傷輕微，無需處理。但要囑咐患者注意觀察，如外滲加重，應(yīng)及時(shí)就診。對(duì)個(gè)別疼痛明顯者，局部給予普通冷濕敷。(2)中、重度外滲:這可能造成外滲局部組織腫脹、皮膚潰瘍、軟組織壞死和間隔綜合征。對(duì)于中、重度外滲患者的處理:
①抬高患肢，促進(jìn)血液回流。
②早期使用50%硫酸鎂保濕冷敷,24h后改硫酸鎂保濕熱敷;或者用粘多糖軟膏等外敷;或者用0.05%的地塞米松局部濕敷。
③對(duì)比劑外滲嚴(yán)重者，在外用藥物基礎(chǔ)上口服地塞米松5mg/次，3次/d，連用3天。
④必要時(shí)，咨詢臨床醫(yī)師用藥。
(二)碘對(duì)比劑全身不良反應(yīng)
有資料顯示，動(dòng)脈內(nèi)使用碘對(duì)比劑發(fā)生不良反應(yīng)的概率比靜脈內(nèi)使用高，應(yīng)予注意。
1.全身不良反應(yīng)的危險(xiǎn)因素:(1)有使用碘對(duì)比劑全身不良反應(yīng)的既往史，癥狀包括麻疹、支氣管痙攣、明顯的血壓降低、抽搐、肺水腫等;(2)哮喘病史;(3)與治療現(xiàn)疾病有關(guān)藥物引起的過敏反應(yīng)。
2.使用對(duì)比劑檢查室必須常備的搶救用品:
(1)檢查室中必須準(zhǔn)備的器械:
①裝有復(fù)蘇藥物(必須定期更換)和器械的搶救車。
②血壓計(jì)、吸痰設(shè)備、簡易呼吸器等。
(2)檢查室中必須備有的緊急用藥:必須備有醫(yī)用氧氣管道或氧瓶，1:1000的腎上腺素、組胺H1受體阻滯劑(抗組胺藥，如異丙嗪、苯海拉明)、地塞米松、阿托品、生理鹽水或格林氏液、抗驚厥藥(如地西泮等)。
3，針對(duì)碘對(duì)比劑不良反應(yīng)處理措施:
(1)預(yù)防:
①建議使用非離子型碘對(duì)比劑和不推薦預(yù)防性用藥(目前尚無確切的證據(jù)表明，預(yù)防性用藥可以降低過敏反應(yīng)或不良反應(yīng)的發(fā)生概率，故不推薦預(yù)防性用藥)。
②患者注射對(duì)比劑后需留觀30min才能離開檢查室。
(2)建立應(yīng)急通道:建立與急診室或其他臨床相關(guān)科室針對(duì)碘對(duì)比劑不良反應(yīng)搶救的應(yīng)急快速增援機(jī)制，確保不良反應(yīng)發(fā)生后，需要的情況下，臨床醫(yī)師能夠及時(shí)趕到搶救現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行搶救。
(3)不良反應(yīng)的處理措施:
①對(duì)于輕微的不良反應(yīng)，根據(jù)情況給與對(duì)癥治療。
②對(duì)于需要使用藥物治療的不良反應(yīng)，及時(shí)呼救臨床醫(yī)師參與處理。
③對(duì)于出現(xiàn)氣管、支氣管痙攣，喉頭水腫或休克等癥狀者應(yīng)立刻通知臨床醫(yī)師參與搶救。臨床醫(yī)師到現(xiàn)場(chǎng)前，影像檢查室的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)判斷患者的意識(shí)和呼吸情況;保證患者呼吸道通暢，必要時(shí)，使用球囊通氣;如果患者心跳停止，應(yīng)迅速進(jìn)行體外人工心臟按摩，并根據(jù)具體情況，適當(dāng)給子急救藥品。
六、使用碘對(duì)比劑禁忌證
(一)絕對(duì)禁忌證
有明確嚴(yán)重甲狀腺功能亢進(jìn)表現(xiàn)的患者不能使用含碘對(duì)比劑。
建議:
(1)使用碘對(duì)比劑前，一定要明確患者是否有甲狀腺功能亢進(jìn)。
(2)甲狀腺功能亢進(jìn)正在治療康復(fù)的患者，應(yīng)咨詢內(nèi)分泌科醫(yī)師是否可以使用含碘對(duì)比劑。如果內(nèi)分泌科醫(yī)師確認(rèn)可以使用碘對(duì)比劑，建議使用能滿足診斷需要的最小劑量，并且在使用碘對(duì)比劑后仍然需要密切觀察患者的情況。
(3)注射含碘對(duì)比劑后2個(gè)月內(nèi)應(yīng)當(dāng)避免甲狀腺核素碘成像檢查。
(二)應(yīng)慎用碘對(duì)比劑的情況
1.肺及心臟疾病:肺動(dòng)脈高壓、支氣管哮喘、心力衰竭。對(duì)這些患者，建議使用低滲對(duì)比劑或等滲碘對(duì)比劑，避免大劑量或短期內(nèi)重復(fù)使用碘對(duì)比劑。
2.分泌兒茶酚胺的腫瘤:對(duì)分泌兒茶酚胺的腫瘤或懷疑嗜鉻細(xì)胞瘤的患者，建議在靜脈注射含碘對(duì)比劑前，在臨床醫(yī)師指導(dǎo)下口服α及β腎上腺受體阻滯劑;在動(dòng)脈注射含碘對(duì)比劑前，在臨床醫(yī)師指導(dǎo)下口服α及β腎上腺受體阻滯劑及靜脈注射鹽酸酚節(jié)明注射液阻滯a受體功能。
3.妊娠和哺乳期婦女:孕婦可以使用含碘對(duì)比劑，但妊娠期間母親使用對(duì)比劑，胎兒出生后應(yīng)注意其甲狀腺功能。目前資料顯示碘對(duì)比劑極少分泌到乳汁中，因此使用對(duì)比劑不影響哺乳。
4.骨髓瘤和副球蛋白血癥:此類患者使用碘對(duì)比劑后容易發(fā)生腎功能不全。如果必須使用碘對(duì)比劑，在使用碘對(duì)比劑前、后必須充分補(bǔ)液對(duì)患者水化。
5.重癥肌無力:碘對(duì)比劑可能使重癥肌無力患者癥狀加重。
6.高胱氨酸尿:碘對(duì)比劑可引發(fā)高胱氨酸尿患者血栓形成和栓塞，應(yīng)慎用。
七、碘對(duì)比劑血管外的使用
1.用途:竇道或瘺管造影;其他體腔造影，如關(guān)節(jié)腔造影、子宮輸卵管造影、間接淋巴管造影、膽道T管造影、逆行胰膽管造影、消化道口服造影等。
2.禁忌證:既往對(duì)碘對(duì)比劑有嚴(yán)重過敏反應(yīng)者、明顯的甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重的局部感染或全身感染而可能形成菌血癥的患者、急性胰腺炎患者禁止使用碘對(duì)比劑。
3.不良反應(yīng)及處理措施:(1)不良反應(yīng):碘對(duì)比劑血管外應(yīng)用可能被吸收，產(chǎn)生與血管內(nèi)給藥相同的不良反應(yīng)或過敏反應(yīng)。(2)處理措施:輕微癥狀可以在數(shù)天內(nèi)自動(dòng)消失，可不予以處理。反應(yīng)嚴(yán)重者，處理措施同血管內(nèi)用藥。
3鋇類對(duì)比劑使用規(guī)范
一 、適 應(yīng) 證
1.X 線 檢 查:食管、胃、十二指腸、小腸及結(jié)腸的單對(duì)比和氣鋇雙對(duì)比造影檢查。
2.C T 檢查 :胃腸道CT檢查(需要產(chǎn)品說明書標(biāo)注本適應(yīng)證)
二 、禁 忌 證
1.禁用口服鋇劑胃腸道檢查的情況:(1)有使用鋇劑不良反應(yīng)的既往史;(2)急性胃腸道穿孔;(T)食管氣管瘺;(4)疑有先天性食管閉鎖;(5)近期內(nèi)有食管靜脈破裂大出血;(6)咽麻痹;(7)有明確腸道梗阻。有以上禁忌證的患者，可以考慮使用水溶性碘對(duì)比劑。
2.慎口服鋇劑胃腸道檢查的情況:(1)急性胃、十二指腸出血;(2)習(xí)慣性便秘。
3.慎用鋇劑灌腸檢查的情況:(1)結(jié)腸梗阻;(2)習(xí)慣性便秘;(3)巨結(jié)腸;(4)重癥潰瘍性結(jié)腸炎;(5)老年患者(如必須檢查，建議檢查后，將腸道鋇劑灌洗清除)。
4.慎用鋇劑的情況:(1)孕婦及哺乳期婦女(用藥安全性尚缺乏資料);(2)新生兒及兒童，應(yīng)減少用量(根據(jù)產(chǎn)品說明書標(biāo)出的安全劑量)。
三、使用鋇劑的注意事項(xiàng)劑
檢查前3d禁用鉍劑及鈣劑。
四、并發(fā)癥及處理措施
1.有禁忌證患者:建議用水溶性碘對(duì)比劑。
2.不良反應(yīng)及處理:
(1)胃腸道活動(dòng)能力下降，鼓勵(lì)患者口服補(bǔ)液;
(2)誤吸，大量誤吸需要立即經(jīng)支氣管鏡清洗，同時(shí)胸部理療并預(yù)防性應(yīng)用抗生素;
(3)靜脈內(nèi)滲，注射對(duì)比劑時(shí)應(yīng)密切觀察注射部位，早期識(shí)別并仔細(xì)觀察。
如出現(xiàn)此種情況，應(yīng)用抗生素及靜脈補(bǔ)液，同時(shí)緊急對(duì)癥處理。
4釓類對(duì)比劑使用指南
一、使用釓對(duì)比劑前的準(zhǔn)備
1.釓對(duì)比劑過敏試驗(yàn):如產(chǎn)品說明書無特別要求，無需過敏試驗(yàn)。
2.建議簽署知情同意書:簽署知情同意書之前，醫(yī)師和護(hù)士應(yīng)當(dāng):
(1)向患者或其監(jiān)護(hù)人詳細(xì)告知對(duì)比劑使用的適應(yīng)證、禁忌證、可能發(fā)生的不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)。
(2)詢問患者是否有使用銳劑出現(xiàn)重度不良反應(yīng)及與現(xiàn)疾病治療有關(guān)的用藥過敏病史。
(3)需要高度關(guān)注的相關(guān)疾病:
①腎功能不全，腎功能不全患者，使用釓對(duì)比劑需要謹(jǐn)慎和采取必要措施;
②糖尿病腎病，糖尿病患者是否可以注射釓對(duì)比劑需要咨詢內(nèi)分泌專科醫(yī)師。
二、推薦“釓對(duì)比劑使用患者知情同意書”內(nèi)容
1.既往無使用釓對(duì)比劑不良反應(yīng)史。
2.無嚴(yán)重腎功能不全。
3.可能出現(xiàn)的不適和不同程度的過敏或不良反應(yīng)。輕度不良反應(yīng):一過性胸悶及鼻炎、咳嗽、惡心、全身發(fā)熱、尊麻疹、疹癢、血管神經(jīng)性水腫、結(jié)膜炎、噴嚏。重度不良反應(yīng):喉頭水腫、反射性心動(dòng)過速、驚厥、震顫、抽搐、意識(shí)喪失、休克等。遲發(fā)性不良反應(yīng):腎功能不全的患者注射釓對(duì)比劑后可能會(huì)引起四肢皮膚的增厚和硬化，最后可造成關(guān)節(jié)固定和攣縮，甚至可能引起致死性腎源性系統(tǒng)性纖維化(NSF)
4.注射部位可能出現(xiàn)對(duì)比劑漏出，個(gè)別患者可能引起皮下對(duì)比劑積存，造成皮下組織腫脹、疼痛、麻木感，甚至潰爛、壞死等;極個(gè)別患者可能發(fā)生非感染性靜脈炎。
5.使用高壓注射器時(shí)，存在注射針頭脫落、注射部位血管破裂的潛在危險(xiǎn)。
6.注射部位及全身可能出現(xiàn)其他不能預(yù)測(cè)的不良反應(yīng)。
7.如果出現(xiàn)不良反應(yīng)，請(qǐng)與相關(guān)醫(yī)師聯(lián)系。
8.我已詳細(xì)閱讀以上告知內(nèi)容，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的解釋清楚和理解，經(jīng)慎重考慮，我同意做此檢查。
9.簽署人包括患者或監(jiān)護(hù)人;監(jiān)護(hù)人與患者關(guān)系;談話的醫(yī)護(hù)人員。
10.簽署時(shí)間。
不適合上述情況，又需要使用釓對(duì)比劑者，建議簽署“釓對(duì)比劑使用患者知情同意書”時(shí)，在上述內(nèi)容基礎(chǔ)上增加針對(duì)該患者具體情況的相關(guān)條款。
三、對(duì)比劑不良反應(yīng)及處理
1，一般不良反應(yīng):出現(xiàn)不良反應(yīng)者極少，并且絕大多數(shù)癥狀輕微。常見癥狀有頭痛、惡心、發(fā)熱感、味覺改變等，可自行緩解。嚴(yán)重不良反應(yīng)罕見，癥狀包括寒顫、驚厥、低血壓、喉頭水腫、休克等。處理參照碘過敏處理措施。
2.釓對(duì)比劑與NSF:(1)NSF的概念:腎功能不全患者中發(fā)生的一種廣泛的以組織纖維化為特征的系統(tǒng)性疾病，通常會(huì)引起四肢皮膚的增厚和硬化，最后常常造成關(guān)節(jié)固定和攣縮，甚至可導(dǎo)致死亡。(2)釓對(duì)比劑NSF的高危因素①急慢性腎功能不全；肝腎綜合癥及肝移植圍手術(shù)期導(dǎo)致的急性腎功能不全；超劑量或是重復(fù)使用釓對(duì)比劑。
3.不良反應(yīng)的預(yù)防:(1)嚴(yán)重腎功能不全患者應(yīng)慎用釓對(duì)比劑，如果不用增強(qiáng)MRI就可以提供足夠的診斷信息，應(yīng)避免增強(qiáng)，只進(jìn)行平掃即可;(2)使用劑量不能超過對(duì)比劑產(chǎn)品說明書推薦的劑量;(3)避免短期內(nèi)重復(fù)使用;(4)患者診斷為NSF或者臨床懷疑NSF，不主張使用任何釓類對(duì)比劑;(5)孕婦不要使用釓對(duì)比劑;(6)注射對(duì)比劑時(shí)，盡量避免藥液外滲。
4.釓對(duì)比劑外滲的處理
(1)輕度滲漏:多數(shù)損傷輕微，無需處理，但需要囑咐患者注意觀察，如果有加重，應(yīng)及時(shí)就診。對(duì)個(gè)別疼痛較為敏感者，局部給予普通冷濕敷。
(2)中、重度滲漏:可能引起局部組織腫脹、皮膚潰瘍、軟組織壞死和間隔綜合征。處理措施:
①抬高患肢，促進(jìn)血液的回流。
②早期使用50%硫酸鎂保濕冷敷24h后改為硫酸鎂保濕熱敷，或者粘多糖軟膏等外敷;也可以用0.05%地塞米松局部濕敷。
③對(duì)比劑外滲嚴(yán)重者，在外用藥物基礎(chǔ)上口服地塞米松5mg/次，3次/d，連續(xù)服用3天④必要時(shí)，咨詢臨床醫(yī)師用藥。
四、正常腎功能患者使用釓對(duì)比劑方法
1.適應(yīng)證:(1)中樞神經(jīng)(腦及脊髓)、腹部、胸部、盆腔、四肢等人體臟器和組織增強(qiáng)掃描;(2)增強(qiáng)MR血管成像(MRA);(3)灌注成像。不推薦使用A對(duì)比劑代替碘對(duì)比劑進(jìn)行X線檢查。
2.禁忌證:對(duì)釓對(duì)比劑過敏者。
3.對(duì)比劑使用劑量:建議按照產(chǎn)品說明書確定使用劑量。
五、腎功能不全患者使用釓對(duì)比劑注意事項(xiàng)
1.腎功能不全的判斷標(biāo)準(zhǔn):(1)建議按照C-G公式或MDRD公式估算腎功能);(2)需要透析者。
2.腎功能不全患者使用釓對(duì)比劑原則:
(1)腎功能不全患者只有權(quán)衡利弊后，在確有必要的情況下才能使用禮類對(duì)比劑。
(2)盡量選擇其他替代的影像檢查方法，或者選擇能夠提供臨床診斷所必須信息且潛在危險(xiǎn)比較小的非影像檢查方法。
(3)如果必須使用釓對(duì)比劑進(jìn)行MR檢查，建議使用能達(dá)到診斷需求的最低劑量。
(4)建議與患者或其監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書的內(nèi)容除了常規(guī)外，還應(yīng)包括使用釓對(duì)比劑的價(jià)值、危險(xiǎn)性和可能的替代檢查方法，如果出現(xiàn)可能與tL對(duì)比劑有關(guān)的異常反應(yīng)，及時(shí)與相關(guān)的醫(yī)師聯(lián)系。GFR在15-30ml·min-1.1.73m-2之間的患者，可以謹(jǐn)慎的進(jìn)行血液透析(目前還沒有足夠的證據(jù)支持腎功能不全患者進(jìn)行透析可以預(yù)防或治療NSF)
3.釓對(duì)比劑與透析:建議需要血液透析維持的患者，使用釓對(duì)比劑3h內(nèi)行血液透析，在臨床安全允許條件下24h內(nèi)行第2次血液透析。
5鐵類胃腸道對(duì)比劑使用指南
一 、胃腸道MR鐵類對(duì)比劑劑型及用法
胃腸 道 鐵 類對(duì)比劑的劑型為泡騰顆粒。使用方法和劑量按照產(chǎn)品說明書的要求。
二 、適應(yīng)證和禁忌證
1. 適應(yīng)證 :胃、十二指腸及空腸MR造影成像。
2. 禁忌證 :(1)鐵劑過剩正在治療者;(2)鐵劑過敏者;(3)確診或懷疑完全腸梗阻或腸穿孔的患者。
三、 使用鐵劑時(shí)需要注意的事項(xiàng)
慎用的情 況:
(1)消化性潰瘍;
(2)大腸炎癥性疾病;
(3)局部性腸炎;
(4)其他胃腸道損傷患者;
(5)兒童、孕婦、產(chǎn)婦、哺乳期婦女及可能懷孕的婦女(兒童和孕婦用藥的安全性尚未確定);
(6)高齡者因生理功能低下，應(yīng)用對(duì)比劑時(shí)也應(yīng)特別小心。
四、 不良反應(yīng)
使用胃腸道鐵類對(duì)比劑不良反應(yīng)少見;而且多數(shù)情況下癥狀較輕微，可出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲下降、胃部不適、腹脹和腹瀉。給藥后大便呈黑色，屬正?，F(xiàn)象，可能出現(xiàn)潛血假陽性。
6C02對(duì)比劑使用指南
一、適應(yīng)證
1.部分碘對(duì)比劑禁忌者:腎功能不全或?qū)Φ鈱?duì)比劑有不良反應(yīng)而需造影檢查的患者。
2.動(dòng)脈DSA:降主動(dòng)脈以下各部位的動(dòng)脈血管DSA檢查、鎖骨下動(dòng)脈以遠(yuǎn)的上肢動(dòng)脈DS檢查。
3.靜脈DSA:各部位的外周靜脈、下腔靜脈DSA檢查。
4.經(jīng)皮超細(xì)針(26-21G)穿刺實(shí)質(zhì)器官引流靜脈DSA檢查:經(jīng)皮肝穿門靜脈或肝靜脈DSA，經(jīng)皮脾穿門靜脈DSA,外周軟組織血管畸形病變穿刺DSA等。
5.具有優(yōu)勢(shì)的適應(yīng)證:消化道出血、經(jīng)頸靜脈內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)(TIPS)術(shù)中門靜脈造影、需要使用大量對(duì)比劑的介人手術(shù)。
二、禁忌證
1.膈肌以上部位的DSA檢查，如升主動(dòng)脈DSA及頭頸部、顱內(nèi)動(dòng)脈血管DSA等。有嚴(yán)重的肺功能不全或吸氧后血氧飽和度仍不能維持正常者。
2.右向左分流的先天性心臟疾病。
三、慎用C02檢查的情況
1.肺通氣功能不良(肺動(dòng)脈栓塞、嚴(yán)重肺氣腫等)，但吸氧能維持正常血氧飽和度者。
2.試驗(yàn)性注射C02:后患者不能耐受者。
四、并發(fā)癥的防治
1.預(yù)防:(1)術(shù)前應(yīng)評(píng)價(jià)患者心肺功能和肝腎功能，了解有無腹水等。(2)經(jīng)皮穿刺實(shí)質(zhì)性臟器時(shí)，訓(xùn)練患者配合屏氣，穿刺成功后呼吸活動(dòng)度保持平緩，以免造成臟器撕裂傷。(3)每次注入氣體50-60ml，休息約1min后如無異常情況再行第2次造影檢查;如有不適反應(yīng)，可延長休息時(shí)間至不適反應(yīng)緩解后再行檢查。如有血氧飽和度下降，可予以吸氧緩解。
2.并發(fā)癥的處理:
(1)血管內(nèi)注射C02后如出現(xiàn)一過性血氧飽和度降低，可讓患者暫時(shí)休息或予以吸氧，待血氧飽和度恢復(fù)正常后再次造影檢查。
(2)腹部臟器造影過程中可有一過性腹部不適，短暫休息可緩解。
(3)腹部實(shí)質(zhì)性臟器經(jīng)皮穿刺可能出現(xiàn)臟器包膜下血腫或出血，予以監(jiān)測(cè)血壓、止血、補(bǔ)液等對(duì)癥處理。
協(xié)作組成員:天津市中心醫(yī)院放射科(祁吉);中國醫(yī)科大學(xué)盛京醫(yī)院放射科(郭啟勇、岳勇);廣東省人民醫(yī)院放射科(梁長虹、劉再毅);首都醫(yī)科大學(xué)北京神經(jīng)影像研究所(高培毅);浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院放射科(章士正);中國醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院放射科(徐克);中山大學(xué)第一醫(yī)院放射科(孟俊非);山東省醫(yī)學(xué)影像研究所(柳澄);上海瑞金醫(yī)院腎內(nèi)科(陳楠);中山大學(xué)第三醫(yī)院放射科(單鴻);北京安貞醫(yī)院心肺血管疾病搶救中心(顏紅兵);北京朝陽醫(yī)院放射科(翟仁友);上海長征醫(yī)院放射科(劉士遠(yuǎn));四川大學(xué)華西醫(yī)院放射科(陳衛(wèi)霞);中南大學(xué)湘雅第一醫(yī)院放射科(胡萍);南京東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院放射科(滕皋軍)
參考文獻(xiàn)：略。
摘自：《中華放射學(xué)雜志》
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