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來(lái)源：醫(yī)學(xué)界消化頻道

作者：蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院   祝建紅

開篇

我先談?wù)勎业腅RCP的歷程：我接觸ERCP大約7年時(shí)間，2009年跟隨蘇大附一院劉強(qiáng)教授學(xué)習(xí)十二指腸鏡，2010年回我原單位工作一年，2011年后去蘇大附一院讀博士，三年博士期間，除了做實(shí)驗(yàn)，就是繼續(xù)跟隨劉強(qiáng)師傅學(xué)習(xí)ERCP，學(xué)習(xí)期間也在劉強(qiáng)師傅的安排下，參加上海瑞金醫(yī)院龔彪教授的高訓(xùn)班和往上海長(zhǎng)海醫(yī)院跟隨施新崗教授進(jìn)修ERCP4個(gè)月，畢業(yè)后工作于蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院，從事ERCP工作，到今天，自認(rèn)為ERCP略有小成，回想起學(xué)習(xí)時(shí)的痛苦和迷茫，翻看以前搜集的操作手法的資料，心理很感慨，豁然很有沖動(dòng)把自己的一些心得寫出來(lái)，同時(shí)回顧下我和劉強(qiáng)教授這段亦師亦友的情意，也表達(dá)對(duì)施新崗教授和龔彪教授的感激之情。

插鏡篇：

十二指腸鏡的插鏡手法和胃鏡是一樣的，只是看見的鏡像不同，主要得有側(cè)視的體悟：

進(jìn)咽喉，看見半個(gè)會(huì)厭，食道入口在右下，右旋，輕推大鈕，就有落空感進(jìn)入食道，保持適當(dāng)?shù)木嚯x（就象你看著走廊的墻走路，既不能太近，一片紅，也不能太遠(yuǎn)，看見下面的腔，得保持鏡身在腔中央，我不建議盲著過(guò)食道，有些老年病人，食道會(huì)有扭曲，盲進(jìn)可能會(huì)把食道弄穿），進(jìn)至賁門口（看見柵欄狀血管）慢慢左旋進(jìn)鏡輕壓大鈕，可以看見胃底，把胃底的水吸引掉，繼續(xù)右旋進(jìn)鏡，輕推大鈕，看著胃的前壁和小彎進(jìn)入胃竇，上面可以看見胃角，遠(yuǎn)處可以看見幽門，繼續(xù)進(jìn)鏡，活動(dòng)大鈕，看見幽門，頂著幽門活動(dòng)大鈕就能進(jìn)入球部，進(jìn)入球部后，觀察一下，推大鈕，可以看見腔在右下，手腕右旋加推鏡，慢慢進(jìn)入降部（前進(jìn)時(shí)保持看見半個(gè)腔），看見乳頭就可以開始拉鏡，拉鏡手法有兩種：

1.長(zhǎng)海手法：往前打小鈕，往后打大旋鈕，右旋拉鏡。

2.龔彪手法：把小旋鈕往前打，鎖死，右手右旋拉鏡身，左手壓大鈕。對(duì)大部分病人而言，兩種手法都可以，但遇到十二指腸扭曲和腫瘤浸潤(rùn)患者，我推薦第二種方法。因?yàn)橛沂钟倚R時(shí)鏡子往里進(jìn)的速度會(huì)控制的比較好。拉直鏡身后就是擺乳頭，通過(guò)拉鏡，調(diào)節(jié)大小鈕，把乳頭擺在中央偏右的位置，乳頭開口的左上角擺在中間，鎖死小鈕。

插管篇：

插管是ERCP的第一關(guān)，也是最難的一關(guān)（咋像練葵花寶典，第一關(guān)最難），也是ERCP操作中最只可意會(huì)，不能言傳的東西，學(xué)習(xí)時(shí)，每次問(wèn)師傅，如何插管，師傅總說(shuō)，正確的軸向，可是，我知道11點(diǎn)軸線，如何做到正確呢？迷茫痛苦?。〗?jīng)過(guò)這幾年的進(jìn)步和思考，我自己有了一些心得，我爭(zhēng)取把它說(shuō)清楚！

以前一直強(qiáng)調(diào)膽管軸線，我覺得對(duì)于我們初學(xué)者來(lái)說(shuō)，還要掌握點(diǎn)的概念。

點(diǎn)的概念：

點(diǎn)的概念，也就是膽管的開口，日本人把乳頭分為：分別開口型，洋蔥型，結(jié)節(jié)型，縱長(zhǎng)型，平坦型，和絨毛型！其中，個(gè)人認(rèn)為，最需要注意的是洋蔥型和結(jié)節(jié)型（圖1和圖3），洋蔥型的膽道開口在中央，上和下都容易進(jìn)入胰管，而結(jié)節(jié)型，膽道開口在結(jié)節(jié)的后面，結(jié)節(jié)就像窗簾，蓋住開口，必須挑開后插入。其余分型（分開開口不用說(shuō)了吧），膽管開口都在左上11點(diǎn)方向，進(jìn)入是盡量把乳頭口挑起靠膽管左上臂滑入（施教授經(jīng)常和我說(shuō)的，插管是滑進(jìn)去的）。

洋蔥型乳頭

結(jié)節(jié)型乳頭

軸線的概念：

正確的軸線，所有的學(xué)習(xí)ERCP的都知道，但我如何保證正確的軸線，好像只能靠感覺，（高手說(shuō)：膽道在心中，或許就是這個(gè)意思），我在學(xué)習(xí)時(shí)看到過(guò)南醫(yī)大二附院的文衛(wèi)大師的PPT（現(xiàn)在跳槽了），對(duì)我啟發(fā)很大，他把乳頭從形狀去分類，重點(diǎn)提出了半球形乳頭和乳頭性乳頭（鼻子長(zhǎng)的），插管時(shí)通過(guò)提拉鏡子把乳頭型乳頭翻成半球形，然后插入（類似把鷹勾鼻翻成朝天鼻）。

因此，保持正確的軸線，在于把開口的點(diǎn)（A）和膽管穿入十二指腸的點(diǎn)（B）變成一直線。見圖（膽管軸線圖）

那么，如何變成一直線呢？這是我一直想的問(wèn)題。

我先打個(gè)比方：鏡子是你的手臂，大鈕的活動(dòng)是你的手腕，抬前器是手指，刀是從你袖管中滑出的球，乳頭就是你手腕面對(duì)的一個(gè)山洞，你要做到球滑出時(shí)進(jìn)入對(duì)面的山洞（山洞是斜著往上的：膽管是11點(diǎn)軸線），首先的讓手和山洞保持合適的位置（擺乳頭），球下來(lái)時(shí)，手腕和手指控制方向，而手指和手腕之間的區(qū)別就是：手指精細(xì)，但力量小，手腕不夠精細(xì)，但力量大。但抬時(shí)的方向是一致的，向上（龔彪主任經(jīng)常說(shuō)是抬進(jìn)去的，就是強(qiáng)調(diào)了膽管的軸向是向上，），因此，插管時(shí)主要靠抬前鉗器和大鈕。（這段好像有點(diǎn)費(fèi)話，但我覺得是方便你們理解插管時(shí)發(fā)力的方式）。總結(jié)發(fā)力方向組合：拉鏡，壓大鈕，左旋，抬抬鉗器都是往上靠近乳頭，反之則是遠(yuǎn)離，精細(xì)成度越來(lái)越高。

說(shuō)了這么多，還沒回答上面的問(wèn)題，如何變成一直線呢，我覺得是提拉乳頭，進(jìn)入乳頭開口后，通過(guò)輕輕左旋手腕，抬鉗器上抬刀，把乳頭拎起來(lái)，讓A點(diǎn)和B點(diǎn)變成一直線，右手輕輕送刀，保持抬鉗器不動(dòng)，讓刀滑進(jìn)膽道（左手手腕可以左右抖抖）。如果覺得刀不好送，就是你抬鉗器抬太高，問(wèn)題是你乳頭沒擺好，使抬鉗器必須抬死才能使乳頭提起來(lái)，解決方式就是壓大鈕，減少抬鉗器必須抬死的情況，給抬鉗器上臺(tái)留有余地。（個(gè)人現(xiàn)在喜歡鎖大鈕，就靠左旋手腕和抬鉗器的角度變化，讓刀輕輕劃入膽管共同通道，最后發(fā)力時(shí)右手內(nèi)旋大妞，這樣可以保持抬鉗器的角度不變，維持軸線，而手腕左旋和抬鉗器的動(dòng)作都比較精細(xì)，能不對(duì)乳頭形成過(guò)多的擠壓）。

膽管軸線圖

談?wù)劺щy的乳頭

總有一些乳頭是不容易插的，我去年做了200多例ERCP，三例沒有插管成功，2例是口小體大，1例是憩室內(nèi)乳頭，而且乳頭屁股對(duì)著你。對(duì)于困難乳頭（能進(jìn)胰管個(gè)人認(rèn)為不算困難乳頭）可能需要行預(yù)切開，預(yù)切開前我覺得最需要想的是：患者目前的狀況是否只有ERCP一條路，如果是，那么，預(yù)切開吧。預(yù)切開我喜歡從上往下切，因?yàn)檫@樣切，是由深變淺的切行線路（如果從乳頭口往上切，就是由淺變深），切開的點(diǎn)從乳頭最隆起處開始，逐層切開，膽管括約肌呈黃色，膽管內(nèi)皮呈粉紅色，仔細(xì)沖洗和尋找膽管是關(guān)鍵。如果預(yù)切開后沒找到開口，隔天再做成功率會(huì)高（需要你強(qiáng)大的承受力）。

最后，純屬個(gè)人觀點(diǎn)：世界上沒有萬(wàn)能的技術(shù)，只有合適的技術(shù)，當(dāng)一項(xiàng)技術(shù)需要術(shù)者發(fā)揮最大水平才能解決問(wèn)題的時(shí)候，想想，有沒有其他技術(shù)可以替代。以上是我對(duì)ERCP學(xué)習(xí)的一些心得，希望對(duì)初學(xué)者有幫助。