病例特點(diǎn)：患者是78歲的老年女性，因“納差，全身皮膚粘膜黃染20余天”入院，既往有“高血壓”病史。外院腹部CT示：肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，膽囊增大，胰頭飽滿，建議增強(qiáng)掃描。入院后腹部B超示：胰頭區(qū)低回聲，建議進(jìn)一步檢查；主胰管擴(kuò)張，膽囊炎；膽總管及部分肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。上腹部增強(qiáng)CT掃描：胰頭癌并膽系擴(kuò)張，膽囊炎。直接膽紅素165umol/L，ALT150u/L，AST178u/L，GGT1016，ALP419。白蛋白29.4克/升，CA199：356u/ml。
術(shù)前討論：閱讀CT片，我覺得患者診斷明確，胰頭癌手術(shù)難度大，老年人宜采用植入支架或行PTCD術(shù)微創(chuàng)治療。莊東海老師：建議行EST（小切開）+金屬裸支架置入術(shù)，如果ERCP不成功可行PTCD術(shù)。孫斌老師：患者年紀(jì)大，不建議外科手術(shù)，以解除膽道梗阻為目的，ERCP或PTCD均可實(shí)現(xiàn)。已跟其家屬充分溝通手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等事項(xiàng)，家屬表示知情理解，同意行膽道金屬支架植入術(shù)。張锎主任：同意大家的意見，老年性胰頭癌，以減輕患者痛苦，改善患者生活質(zhì)量為目的，一次性植入膽道金屬裸支架，是最佳選擇，操作簡單，解除膽道梗阻效果確切?；颊逤T片顯示膽總管中下段梗阻，膽囊脹大明顯，提示膽囊與膽總管相通良好，膽囊貯存功能正常；如果膽總管下斷完全截?cái)?，?dǎo)絲無法通過，可以行PTCD替代，可能會出現(xiàn)膽汁丟失，水電解質(zhì)失衡等并發(fā)癥，還需要指導(dǎo)患者及家屬掌握引流管等家庭護(hù)理。
手術(shù)經(jīng)過：患者取左側(cè)臥位，靜脈麻醉滿意后，由我進(jìn)鏡操作，順利抵十二指腸降段找到乳頭，拉直鏡身，對位，對線都容易，我還是想把乳頭擺在中央的最佳位置再插管。張主任說，沒有必要在插管之前把乳頭擺的非常標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)榈哆M(jìn)去后，位置可能就偏了；所以應(yīng)該先把刀送進(jìn)去，抬起刀后，以刀為參照物，才是擺正乳頭的時(shí)機(jī)，有經(jīng)驗(yàn)的操作者會固定刀頭，擺動乳頭去找刀，這需要一些輕巧，精細(xì)的組合動作，沒那么簡單，需要操作者用心去理解和感受。
我把刀送出去，抬起，果然是原來很好的位置偏了一點(diǎn)，我把刀靠近乳頭，然后再往上挑起，再往前送點(diǎn)刀+UP，感覺鉤進(jìn)去了，然后我轉(zhuǎn)小鈕把刀與乳頭隆起部調(diào)在一軸線上，叫助手探導(dǎo)絲，不順，來回三次了，導(dǎo)絲都上不去。張主任說，你的刀-乳頭-膽管方向沒有做到完全“三點(diǎn)成一線”，所以不成功，要學(xué)會讓鏡身對準(zhǔn)膽管方向，需要充分右轉(zhuǎn)鏡身，有時(shí)甚至?xí)肄D(zhuǎn)至背對患者才能能對準(zhǔn)軸線。有時(shí)在短鏡身下乳頭的位置無論如何也擺不正時(shí)，不妨試試長鏡身，可能會有驚喜。你體驗(yàn)一下長鏡身下插管吧。好的，我把刀撤回治療通道，解除大小鈕鎖，推鏡+UP，鏡身往里走，乳頭往上丟失了，這是怎么回事呢？于是我回拉+DOWN，又回到了短鏡身，乳頭位置不錯(cuò)，再試試剛才的插管動作，還是不成功。張主任說，你插管失敗的原因是出刀靠進(jìn)乳頭時(shí)，有一個(gè)向前頂?shù)膭幼?，這個(gè)向前頂?shù)膭幼鲿讶轭^頂變形，造成刀進(jìn)不了膽管開口。這個(gè)乳頭的插管，向前和向上的力道要同時(shí)，而且分配好，必須恰到好處才可以。你可能還不會長鏡身操作，我來演示一次長鏡身下擺乳頭和插管給你看看吧。
張主任把大小鈕鎖解除后，注了點(diǎn)氣，然后輕輕地推鏡+UP，乳頭輕易就擺到了視野中央，而且開口，隆起部位置顯得非常正。出刀，抬起，輕輕地往上挑，他根本沒有插的動作，感覺乳頭是輕盈地“張開嘴巴把刀含進(jìn)了嘴里”，一看就知道這時(shí)候的刀肯定是進(jìn)了膽胰管共同通道里了，這段長度是1-8mm，這個(gè)時(shí)候他向左轉(zhuǎn)小鈕把刀盡量與膽道方向保持一致，向11點(diǎn)方向輕輕上挑，才叫助手探導(dǎo)絲，很順利進(jìn)去了膽管，感覺是膽囊管方向，撤點(diǎn)導(dǎo)絲，刀跟進(jìn)一點(diǎn)，導(dǎo)絲再往上走，進(jìn)肝內(nèi)膽管了，刀跟進(jìn)到膽總管中段，然后張主任在直視下拉直鏡身，把鏡交給我繼續(xù)操作。張主任強(qiáng)調(diào)，在實(shí)際工作中，會遇到在短鏡身下不好擺正乳頭的情況，給插管帶來一定困難，所以要學(xué)會長鏡身下插管和長鏡身下切開技術(shù)。
比較一下短鏡身和長鏡身不同狀態(tài)下乳頭表現(xiàn)，真的是有很大差別。
回抽膽汁，盡量置換和減壓，然后我把刀送至膽總管上段在透視下注入適量造影劑觀察肝門部膽管顯影，慢慢往下邊撤刀邊造影，見肝總管及膽總管上段擴(kuò)張，最寬直徑約1.3cm，膽總管中段以下截?cái)唷?nbsp;
接下來是行乳頭小切開，把刀頭鋼絲2/3退至乳頭口外，DOWN一下把刀和乳頭暴露在視野下，抬起一點(diǎn)刀，有點(diǎn)偏向1點(diǎn)了，我右手扶著鏡身想向11點(diǎn)方向切，踩了兩下電切。張主任說不對，你這樣切是胰管方向，很容易并發(fā)胰腺炎，如果你調(diào)不到11點(diǎn)鐘方向，可以試試剛剛給你演示的長鏡身乳頭狀態(tài)。松開大小鈕鎖，推鏡+UP轉(zhuǎn)為長鏡身或半長鏡身下切，這個(gè)時(shí)候刀的方向正好就是11點(diǎn)。小切開順利，無出血。再拉直鏡身，做下一步治療。呀！原來這樣也可以，又給我學(xué)會一招。
置入支架治療無需行乳頭擴(kuò)張，下一步是測量狹窄段，張主任教我測量狹窄長度。測量方法可以固定導(dǎo)絲用移動切開刀的方法，或者是固定切開刀移動導(dǎo)絲，都可以。也有廠家生產(chǎn)帶刻度的導(dǎo)絲，測量更方便。用刀測量狹窄段的長度的方法，導(dǎo)絲挺好在肝內(nèi)膽管，把切開刀頭的mark送至膽總管狹窄上緣，右手捏住活檢孔處的鞘管不要移動，在透視下慢慢退刀，盯緊mark到乳頭口，測量從活檢孔退出來刀鞘管的長度是5cm，乳頭外側(cè)預(yù)留1cm，即置入支架的長度為6cm。這種惡性狹窄選擇支架時(shí)要注意，狹窄上下緣要預(yù)留1-2cm距離。沿導(dǎo)絲置入支架，我松抬舉器，支架出來了，抬起+UP便把支架送入膽總管，然后回DOWN一點(diǎn)把視野看好了，“小步快走”把支架繼續(xù)往上送，這時(shí)的重點(diǎn)眼要盯著支架外側(cè)緣的標(biāo)記，保持在乳頭外側(cè)1cm左右，就不要再往里送了，如果太近可以DOWN或推一下鏡身，保持視野。張主任交代我一會他釋放支架時(shí)，支架會往里走，所以一定要盯住支架的外側(cè)緣，右手一定要拉住支架；接著他把支架帽鎖擰開，緩慢回拉支架外套管，果然，我拉住支架的右手能感覺到支架要往里鉆，我趕緊叫張主任慢點(diǎn)釋放，我眼始終盯住支架外側(cè)緣在乳頭外側(cè)，右手始終拉住支架保持原位不動，支架完全打開了，黑呼呼的膽汁順暢地流了出來，再看支架上緣越過了狹窄段，成功了！張主任說，還未結(jié)束，要把外鞘重新送入支架內(nèi)，與內(nèi)芯吻合后，才能一塊退出內(nèi)芯和外鞘，以防止內(nèi)芯卡在裸支架拔不出來。呀，還有那么多的細(xì)節(jié)啊，太完美了！
手術(shù)順利結(jié)束，整個(gè)操作及教學(xué)過程歷時(shí)40分鐘，患者清醒后安返病房。
學(xué)習(xí)體會：1、閱片技術(shù)：CT片顯示膽總管中下段梗阻，膽囊脹大明顯，提示膽囊與膽總管相通良好，膽囊貯存功能正常。2、不進(jìn)刀，你把乳頭位置擺得再好也沒用，因?yàn)榈哆M(jìn)去后，位置可能就偏了；所以應(yīng)該先把刀送進(jìn)去，抬起刀后，才是擺正乳頭的時(shí)機(jī)，有經(jīng)驗(yàn)的操作者會固定刀頭，擺動乳頭去找刀，這需要一些輕巧，精細(xì)的組合動作。3、刀-乳頭-膽管方向沒有做到完全“三點(diǎn)成一線”，就難以插管成功，要學(xué)會調(diào)整鏡身對準(zhǔn)膽管方向，需要充分右轉(zhuǎn)鏡身，有時(shí)甚至?xí)肄D(zhuǎn)至背對患者才能能對準(zhǔn)軸線。4、插管失敗的原因還有是出刀靠進(jìn)乳頭時(shí)，有一個(gè)向前頂?shù)膭幼鳎@個(gè)向前頂?shù)膭幼鲿讶轭^頂變形，造成刀進(jìn)不了膽管開口。5、短鏡身實(shí)在無法擺到滿意位置時(shí)要果斷改變策略，試試長鏡身，可能會有驚喜喲。長鏡身操作是：把大小鈕鎖解除后，注點(diǎn)氣，然后輕輕地推鏡+UP，乳頭輕易就擺到了視野中央，出刀，抬起，輕輕地往上挑，沒有插的動作，乳頭是輕盈地“張開嘴巴把刀含進(jìn)了嘴里”，這時(shí)候的刀肯定是進(jìn)了膽胰管共同通道里了，這段長度是1-8mm，這個(gè)時(shí)候向左轉(zhuǎn)小鈕把刀盡量與膽道方向保持一致，向11點(diǎn)方向輕輕上挑，才叫助手探導(dǎo)絲，很順利進(jìn)去了膽管，感覺是膽囊管方向，撤點(diǎn)導(dǎo)絲，刀跟進(jìn)一點(diǎn)，導(dǎo)絲再往上走，進(jìn)肝內(nèi)膽管了，刀跟進(jìn)到膽總管中段，然后在直視下取直鏡身。6、在短鏡身下反復(fù)插管不成功，或者短鏡身切開無法沿11點(diǎn)切開時(shí)的情況，所以要學(xué)會長鏡身插管和長鏡身下切開技術(shù)。7、放金屬支架，與需要取石不同，僅僅做個(gè)小切開就可以了。一是可以讓支架外喇叭口充分打開，二是避免支架膨開后過多壓迫胰管的開口。乳頭小切開，把切開刀頭鋼絲2/3退至乳頭口外，DOWN一下把刀和乳頭暴露在視野下，抬起一點(diǎn)刀，有點(diǎn)偏向一點(diǎn)了，右手扶著鏡身向11點(diǎn)方向切，如果調(diào)不到11點(diǎn)鐘方向，可以松開大小鈕鎖，推鏡+UP轉(zhuǎn)為長鏡身或半長鏡身下切，這個(gè)時(shí)候刀的方向正好就是11點(diǎn)，小切開順利，無出血。再拉直鏡身，做下一步治療。8、用刀測量狹窄段的長度的方法，導(dǎo)絲挺好在肝內(nèi)膽管，把切開刀頭的mark送至膽總管狹窄上緣，右手捏住活檢孔處的刀鞘管不要移動，在透視下慢慢退mark到乳頭口，測量從活檢孔退出來刀鞘管的長度加乳頭外側(cè)預(yù)的1cm，即為置入支架的長度。9、抬起+UP便把支架送入膽總管，然后回DOWN一點(diǎn)把視野看好，“小步快走”把支架繼續(xù)往上送，這時(shí)的重點(diǎn)眼要盯著支架外側(cè)緣的標(biāo)記，保持在乳頭外側(cè)1cm左右，就不要再往里送了，如果太近可以DOWN或推一下鏡身，保持視野。10、把支架帽鎖擰開，緩慢回拉支架外套管釋放支架時(shí)，支架會往里走，所以一定要盯住支架的外側(cè)緣，右手一定要拉住支架保持原位不動。11、支架完全打開，要把外鞘重新送入支架內(nèi)，與內(nèi)芯吻合后，才能一塊退出內(nèi)芯和外鞘，以防止內(nèi)芯卡在裸支架拔不出來。
通過完成首例金屬支架植入術(shù)，感覺技術(shù)難度不大，但ERCP每一項(xiàng)操作都是那么精細(xì)和輕盈，由衷感謝張主任的無私帶教！我會繼續(xù)努力的！
文章來源：360doc
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